劉 煒 楊曉琳 梁 靖 張興會(huì) (天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，天津 300211)

癌癥疼痛約占癌癥晚期病人的80%左右，不僅影響病人軀體(感覺(jué)和運(yùn)動(dòng))，對(duì)精神、生理、社會(huì)、人際關(guān)系方面也產(chǎn)生不同程度的影響。有些病人難以忍受持續(xù)劇烈的疼痛折磨，甚至產(chǎn)生輕生、自殺念頭，也是一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。對(duì)于一些已失去治療意義的晚期癌癥患者來(lái)說(shuō)，解除疼痛、提高患者有限的生活質(zhì)量已成為首要問(wèn)題。我科自1997年來(lái)引進(jìn)英國(guó)佳士比公司生產(chǎn)的MS16自控微泵皮下鎮(zhèn)痛治療重度癌痛效果較佳。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇1997年11月至2010年5月在我科住院診治的90例晚期癌癥患者。其中男54例，女36例。年齡46～82歲，平均69.2歲。肺癌伴多處轉(zhuǎn)移15例，肝癌18例，胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)10例，淋巴轉(zhuǎn)移癌5例，胰腺癌6例，結(jié)腸癌13例，直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)8例，腎癌5例，乳腺癌術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移5例，子宮內(nèi)膜癌盆腔轉(zhuǎn)移5例?；颊咛弁闯潭染鶠橹囟?VAS評(píng)分7～10)，且應(yīng)用口服、肌注嗎啡或外用芬太尼透皮貼等方法鎮(zhèn)痛效果不佳。

1.2 儀器 英國(guó)Graseby Medical Watf公司的Graseby(佳士比)MS16自控微泵。由①驅(qū)動(dòng)器;②固定帶帶;③開(kāi)始/推進(jìn)按鍵;④速度調(diào)節(jié);⑤指示燈組成。安裝9V電池即可使用。

1.3 方法

1.3.1 研究方法 將患者隨機(jī)分為兩組，每組45例。Ⅰ組，當(dāng)病人主訴疼痛時(shí)按醫(yī)囑肌肉注射哌替啶(杜冷丁)1 mg/kg或嗎啡0.1～0.2 mg/kg，并給予心理護(hù)理。Ⅱ組，選用佳士比MS16微泵皮下自控鎮(zhèn)痛(PCSA)。進(jìn)行皮下鎮(zhèn)痛治療前先和病人或家屬講解鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛原理、使用方法及注意事項(xiàng)，告之鎮(zhèn)痛的安全性及合理性，征得其同意并簽字。初始鎮(zhèn)痛藥物配方:嗎啡20 mg+甲氧氯普胺(胃復(fù)安)20 mg+生理鹽水4 ml，根據(jù)患者疼痛程度藥物可調(diào)整至嗎啡80 mg+胃復(fù)安10 mg。具體操作:預(yù)先根據(jù)公式48 mm÷推進(jìn)時(shí)間(h)=推進(jìn)速度(mm/h)，調(diào)節(jié)速度控制鈕。①將藥品吸入一次性10 ml(約48 mm)無(wú)菌注射器內(nèi);②注射器與一次性頭皮針連接并排氣;③碘伏消毒皮膚，將頭皮針刺入胸部皮下(或上臂皮下);④用一次性透明敷料固定頭皮針，并用一次性敷料覆蓋頭皮針;⑤啟動(dòng)鎮(zhèn)痛泵，指示燈閃亮即可。鎮(zhèn)痛泵安裝完畢，將泵交給患者或家屬，交代注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)。鎮(zhèn)痛過(guò)程中，醫(yī)生根據(jù)患者疼痛程度、耐受力、是否發(fā)生不良反應(yīng)及止痛效果等隨時(shí)調(diào)整藥物劑量或推進(jìn)速度，調(diào)查病人對(duì)鎮(zhèn)痛方法的滿意程度。

1.3.2 觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) 在治療后1、2、3、10 d觀察兩組治療后疼痛緩解程度及患者對(duì)鎮(zhèn)痛方法的滿意程度。疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)〔1〕。疼痛緩解程度以分值表示:未緩解(疼痛未減輕)為4分，輕度緩解(緩解約1/4)為3分，中度緩解(緩解約1/2)為2分，明顯緩解(緩解約3/4)為1分，完全緩解(疼痛消失)為0分〔1〕。

2 結(jié)果

兩組病例鎮(zhèn)痛效果見(jiàn)表1，VAS評(píng)分Ⅱ組低于Ⅰ組(P＜0.01)。病人對(duì)鎮(zhèn)痛方法滿意度見(jiàn)表2。結(jié)果表明，Ⅱ組的鎮(zhèn)痛效果明顯高于Ⅰ組，病人對(duì)鎮(zhèn)痛方法的滿意度明顯高于Ⅰ組。

表1 兩組病例治療后VAS評(píng)分(±s，n=45)

表1 兩組病例治療后VAS評(píng)分(±s，n=45)

與Ⅰ組比較:1)P＜0.01，下表同

1 d 2 d 3 d 10 dⅠ組組別4.5±0.8 4.0±0.5 3.8±0.7 4.2±0.8Ⅱ組 2.0±0.41) 1.8±0.61) 1.5±0.41) 1.0±0.21)

表2 兩組病人對(duì)鎮(zhèn)痛方法的滿意度〔n(%)，n=45〕

3 討論

應(yīng)用三階梯鎮(zhèn)痛療法仍有10%～15%的患者不能取得滿意效果〔2〕。加之晚期癌癥病人由于病情、體質(zhì)、對(duì)鎮(zhèn)痛藥出現(xiàn)耐受等因素，已不適合口服鎮(zhèn)痛治療。傳統(tǒng)的肌肉注射鎮(zhèn)痛藥止痛的療法是“按需給藥”，從疼痛到給藥止痛往往需要十幾分鐘的時(shí)間，而這段時(shí)間病人還要耐受疼痛。肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物血漿內(nèi)血藥濃度波動(dòng)大，維持鎮(zhèn)痛時(shí)間有限。對(duì)于癌癥患者長(zhǎng)期持續(xù)的疼痛性質(zhì)來(lái)說(shuō)，鎮(zhèn)痛治療需要長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程。反復(fù)的肌肉注射給藥給病人帶來(lái)新的創(chuàng)傷，會(huì)使注射部位組織硬化，甚至產(chǎn)生炎癥，引起患者不必要的疼痛，而且隨著病情的進(jìn)展和耐藥性的產(chǎn)生，給藥量逐漸加大，給要間隔時(shí)間縮短，給藥時(shí)間不易控制，達(dá)不到讓病人滿意的鎮(zhèn)痛效果。大劑量注射杜冷丁或嗎啡易產(chǎn)生眩暈、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速及低血壓等副作用，加重對(duì)機(jī)體的損傷。

皮下鎮(zhèn)痛是根據(jù)個(gè)體需要將鎮(zhèn)痛藥小劑量穩(wěn)定持續(xù)注入，通過(guò)吸收進(jìn)入血液，再透過(guò)血腦屏障與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的u受體結(jié)合，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛作用〔3〕，它的治療特點(diǎn)正適應(yīng)了晚期癌痛鎮(zhèn)痛的需要。穿刺留針后，經(jīng)過(guò)良好的護(hù)理，頭皮針單次留置時(shí)間一般為7 d，最長(zhǎng)時(shí)間留置14 d，減少反復(fù)穿刺給病人帶來(lái)的痛苦。

嗎啡為阿片受體激動(dòng)劑，有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，但可引起惡心、嘔吐、便秘等副作用。藥物配方中胃復(fù)安的使用可大大減輕嗎啡以上副作用，兩藥聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)了患者對(duì)嗎啡的耐受性，不影響進(jìn)食和排便。兩種藥物的配伍，在癌性疼痛的治療上取得了滿意的療效。

本文所使用的佳士比MS16微泵體積小，質(zhì)量輕，便于攜帶，穿刺部位選在前胸或上臂內(nèi)側(cè)，易固定，便于病人上下床活動(dòng)，臥床病人翻身不受限，可減少長(zhǎng)期臥床引起的泌尿系及肺部感染、壓力性潰瘍等并發(fā)癥。在治療觀察過(guò)程中，患者對(duì)此療法鎮(zhèn)痛效果滿意度達(dá)91.11%。PCSA是一種較理想、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、安全、簡(jiǎn)單易行的方法，可作為口服、肌注嗎啡或外用芬太尼貼劑鎮(zhèn)痛無(wú)效時(shí)的二線治療手段。

1 梁 銳，阮 林，潘靈輝，等.芬太尼復(fù)合咪哇安定用于晚期癌痛病人自控靜脈鎮(zhèn)痛的療效觀察〔J〕.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2005;13(1):60.

2 謝言虎，侯 濤.芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛在晚期癌痛患者中的應(yīng)用〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2001;22(6):1-2.

3 范 龍，施景芳，袁美芳，等.術(shù)后自控皮下鎮(zhèn)痛60例效果觀察〔J〕.南通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2005;25(3):201-2.