劉巖山 (唐山市樂亭縣醫(yī)院，河北 樂亭 063600)

乙型肝炎病毒(HBV)是引起肝硬化最常見的病因，而一旦肝功能失代償，5年病死率高達70% ～86%，尤其是老年人，病情復雜，并發(fā)癥多，病死率更高〔1〕。目前失代償期乙型肝炎肝硬化最有效的治療方法是肝移植，但由于費用昂貴、供體短缺，臨床仍以內(nèi)科保守治療為主〔2〕。本文觀察阿德福韋酯片治療老年失代償期乙型肝炎肝硬化的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年5月至2010年5月我院收治的老年失代償期肝硬化患者80例，男50例，女30例;年齡60～78〔平均(66.8±3.5)〕歲;病程 3～10〔平均(6.2±2.5)〕年;肝功能Child-Pugh分級，A級10例，B級38例，C級32例。均符合2006年中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》〔3〕，HBsAg、HBeAg 和 HBV DNA陽性，既往未使用抗HBV藥物或免疫抑制劑，排除其他肝炎病毒感染、酒精性肝炎以及肝腎綜合征。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，兩組患者性別、年齡、病程、肝功能Child-Pugh分級等資料均無顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均給予保肝、利尿和對癥支持治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予阿德福韋酯片，10 mg/d，口服，連服12個月。

1.2.2 觀察指標 治療期間每月檢查血常規(guī)、肝臟生化指標〔血清丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血白蛋白(ALB)和血清總膽紅素(TBIL)〕、腎功能、凝血酶原時間(PT)、HBeAg、HBV DNA 及彩超1次。同時記錄Child-Pugh評分變化和并發(fā)癥發(fā)生情況。血清ALT、ALB和TBIL采用OLYMPUD AU 640全自動生化分析儀檢測，HBV DNA采用Light Cycler熒光定量PCR儀檢測，HBeAg采用AXSYM自動酶標檢測儀檢測。

1.2.3 療效評價 (1)生化學應答:血清ALT、ALB復常;(2)病毒學應答:HBV DNA載量水平＜1 000 copies/ml或下降幅度在 100 copies/ml以上〔4〕。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用χ2檢驗或t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要生化指標和Child-Pugh評分比較 觀察組ALT、ALB、TBIL、PT和 Child-Pugh評分均比治療前明顯改善(均P＜0.05);且均明顯優(yōu)于對照組(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組主要生化指標和Child-Pugh評分比較(，n=40)

表1 兩組主要生化指標和Child-Pugh評分比較(，n=40)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 ALT(U/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L) PT(s) Child-Pugh評分(分)觀察組 治療前 175.4±82.7 75.4±20.3 28.4±1.3 37.2±5.3 9.4±29.1±1.9 40.2±5.8 8.7±2.0 2.3治療后 40.2±12.31)2) 31.5±12.41)2) 38.3±2.21)2) 54.3±6.81)2) 6.0±1.51)2)對照組 治療前 175.5±82.3 75.0±20.5 27.8±1.5 37.1±5.2 9.2±2.4治療后 90.3±53.41) 48.8±18.61)

2.2 兩組生化學應答和病毒學應答比較 觀察組病毒學應答率和生化學應答率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.31、20.18，均 P ＜0.01)。見表2。

表2 兩組生化學應答和病毒學應答比較〔n(%)，n=40〕

2.3 兩組并發(fā)癥比較 觀察組未發(fā)生與阿德福韋酯片有關(guān)的不良反應，出現(xiàn)消化道出血2例，其中1例多臟器衰竭死亡;對照組出現(xiàn)上消化道出血4例，電解質(zhì)平衡紊亂3例，肝性腦病1例，肝腎綜合征2例，其中4例多臟器衰竭死亡。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.27，P＜0.05)。

3 討論

慢性乙型肝炎因病毒持續(xù)復制、炎癥反復活動使肝組織持續(xù)受損，逐漸發(fā)展為肝硬化，進而發(fā)生失代償，最終導致肝癌和肝功能衰竭。因此，治療失代償期乙型肝炎肝硬化除保肝、抗炎和對癥支持治療外，最關(guān)鍵的是采取有效措施抑制HBV復制。最近國內(nèi)外研究均證實〔5，6〕，在乙型肝炎肝硬化失代償期，規(guī)范的抗病毒治療雖不能完全逆轉(zhuǎn)肝臟的病理改變，但能有效抑制體內(nèi)的HBV復制，獲得生化學應答和病毒學應答，從而減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止疾病進展，使乙型肝炎肝硬化患者在生活質(zhì)量和存活時間上獲益。

干擾素和核苷(酸)類似物是目前國際公認的抗HBV有效藥物。但干擾素副作用多，應答率低，常導致肝硬化患者肝衰竭，并不適用于失代償期乙型肝炎肝硬化患者，尤其是老年人，耐受性更差，應當屬于禁忌證〔7〕。因此，核苷類似物是肝硬化抗病毒治療的首選。目前拉米夫定和恩替卡韋的抗HBV療效已得到臨床證實。但長期應用拉米夫定存在著高耐藥率的風險，1年耐藥變異發(fā)生率為16% ～32%，2年47% ～56%，3年69% ～75%〔8〕，這給乙型肝炎肝硬化的持續(xù)治療帶來很大困擾。而恩替卡韋盡管有很強的抗病毒能力和很低的耐藥率〔9〕，但高昂的醫(yī)療費用使其臨床應用受到很大限制。

阿德福韋酯是新型核苷類抗HBV藥物，通過抑制逆轉(zhuǎn)錄酶和DNA聚合酶的活性，與腺苷酸競爭性摻入HBV DNA，終止其合成而發(fā)揮強效抗HBV作用。研究證實，阿德福韋酯3年耐藥發(fā)生率僅為3.1%，遠低于拉米夫定;而生化學應答和病毒學應答在第1年就高達34.2%和75.3%〔10〕。同時，阿德福韋酯對拉米夫定耐藥的HBV病毒株和YMDD變異耐藥株都有很強的抑制作用〔11〕，這大大擴展了阿德福韋酯的適用范圍，為因長期治療而發(fā)生變異耐藥的患者帶來了福音。另外，阿德福韋酯價格相對低廉，更適于在國內(nèi)被普遍推廣應用。

本文研究表明，阿德福韋酯片能有效抑制體內(nèi)HBV復制，改善肝功能，減少并發(fā)癥，且價格低廉，是一種安全、有效和經(jīng)濟的老年失代償期乙型肝炎肝硬化治療藥物。

1 盛 雄，樊 靜，章前標.老年肝炎后肝硬化失代償期并發(fā)癥及死因分析〔J〕.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009;16(5):19.

2 楊 方，楊 棟，魏 倪.拉米夫定對慢性乙型肝炎肝硬化失代償期患者生存期的影響〔J〕.中華消化雜志，2007;27(4):283-4.

3 中華醫(yī)學會肝病學分會、中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南〔J〕.肝臟，2005;10(4):348-57.

4 萬謨彬，于樂成，陳成偉.美國肝病研究協(xié)會(AASLD)慢性乙型肝炎臨床指南(2007)精粹〔J〕.肝臟，2007;12(1):46-50.

5 Keefe EB，Dieterich DT，Han SH，et al.A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States:an update〔J〕.Clin Gastroenterol Hepatol，2006;4(7):936-62.

6 李 冰，李 梵，紀 冬，等.乙型肝炎肝硬化抗病毒治療安全性與療效觀察〔J〕.肝臟，2010;15(1):8-10.

7 程書權(quán)，楊景毅.慢性乙型肝炎和肝硬化的藥物治療〔J〕.世界臨床藥物，2008;29(8):485-490.

8 肖紹樹，周 翔.拉米夫定治療慢性乙型肝炎研究進展〔J〕.中華實驗和臨床感染病雜志(電子版)，2009;3(3):234-8.

9 羅紅彬，胡中偉，郭家偉.恩替卡韋治療失代償期乙型肝炎肝硬化48周療效觀察〔J〕.實用肝臟病雜志，2009;12(2):121-3.

10 茅益民，曾民德，魏 來，等.國產(chǎn)阿德福韋酯治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者48周的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床研究〔J〕. 肝臟，2007;12(5):355-9.

11 黃培寧.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型病毒性肝炎肝硬化療效觀察〔J〕.山東醫(yī)藥，2010;50(19):89.