倪衛(wèi)東 邵高海 李 波 盧旻鵬 余 雨 (重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科，重慶 40006)

目前老年人口占社會總?cè)丝诘谋壤鹉暝黾?，越來越多的老年患者因骨質(zhì)疏松出現(xiàn)胸腰椎壓縮骨折，嚴重影響其生活質(zhì)量。隨著經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)的日漸成熟，已成為治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的重要治療手段。但對部分椎體壓縮嚴重，椎體高度丟失超過2/3以上的病例，該術(shù)式存在穿刺困難、難以有效改善椎體高度、骨水泥滲漏等問題。本文對24例新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松嚴重壓縮骨折患者采用術(shù)前體位復(fù)位結(jié)合經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療并進行臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組為新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松嚴重壓縮骨折患者24例，其中男10例，女14例，年齡62～81(平均72.3±10.1)歲;病程均在3 w以內(nèi);單椎體骨折18例，雙椎體骨折5例，三椎體骨折1例。臨床表現(xiàn)有輕度或無外傷史，胸腰背部疼痛，難以直立行走，彎腰或翻身疼痛加重，均無雙下肢感覺活動障礙，相應(yīng)部位叩痛明顯。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 所有患者傷后均行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT及MRI以了解骨折部位、傷椎數(shù)目、是否為新鮮骨折、椎體后緣完整性、椎體高度丟失及后凸Cobb角。該組患者傷椎椎體高度丟失均超過2/3以上。入院后即行骨折部墊枕體位復(fù)位，患者仰臥，傷椎處背部先墊一薄枕，待患者耐受后逐漸加高，3～5 d爭取墊高到25 cm后復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X線片。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用單側(cè)穿刺。術(shù)中取俯臥位，腹下墊枕。C臂透視下定位成功后，在體表標記椎弓根位置。1%的利多卡因局部麻醉。透視下，經(jīng)皮經(jīng)椎弓根穿刺將穿刺針刺入椎體，取出內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，拔出穿刺針外管，沿導(dǎo)針置入工作通道，工作通道刺入椎體內(nèi)并超過椎體后緣約2～3 mm。骨鉆沿工作通道刺入椎體內(nèi)。鉆頭尖到達距椎體前壁約2～3 mm處，拔出骨鉆后置入球囊，側(cè)位顯示其理想位置為椎體前3/4處，由后上向前下傾斜。連續(xù)透視監(jiān)測下緩慢向球囊注入造影劑，擴張球囊，當椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達椎體上下終板時，停止加壓，壓力一般不超過200輸出壓。取出球囊，調(diào)配骨水泥，在面團期低壓下注入椎體。C型臂 X線機監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)的充盈情況，當骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏時停止注射。多傷椎的患者，應(yīng)在骨水泥注入前先完成所有骨折椎體的穿刺。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)畢檢查下雙肢感覺活動，了解疼痛和自行翻身的情況，拍胸腰椎正側(cè)位X線片及CT。雖然注射聚甲醛丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥后1 h可達最大強度的90%，為避免加重局部軟組織因穿刺引起的疼痛，一般在次日可下地行走。術(shù)后予以抗骨質(zhì)疏松藥物治療，3～5 d出院，門診定期復(fù)查。

1.2.4 療效評估 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究所制定的臨床疼痛的測定視覺模擬評分法(VAS)及Oswestry功能障礙指數(shù)對患者的根性疼痛作手術(shù)前后比較。0表示無痛，10表示最痛。療效標準分為優(yōu)、良、差、無效。VAS評分達0～1分為優(yōu)，癥狀基本消失，能從事正常工作和勞動;良VAS 2～4分，大部分癥狀消失，能從事正常工作或勞動;差VAS 5～7分，癥狀減輕，生活能夠自理;無效VAS 8～10分，癥狀無改善。測量手術(shù)前后傷椎前緣、中線及后緣高度，并對數(shù)據(jù)進行處理分析。通過術(shù)后CT了解骨水泥在傷椎內(nèi)填充情況及有無外滲。

1.3 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13分析軟件處理，術(shù)前、術(shù)后采用t檢驗。

2 結(jié)果

24例患者均安全完成手術(shù)，未出現(xiàn)骨水泥椎管內(nèi)滲漏，椎旁少量滲漏2例3椎，椎間隙少量滲漏2例2椎。手術(shù)結(jié)束后疼痛立即明顯減輕者21例，部分減輕者3例;術(shù)后3 d內(nèi)恢復(fù)病前生活狀態(tài)22例，癥狀部分緩解但需止痛治療者2例。VAS評分(2.32±1.27)與術(shù)前(8.74±1.81)比較，有顯著性差異(P＜0.01)。術(shù)后傷椎高度與術(shù)前傷椎高度比較差異具有顯著性(P＜0.05)。見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后傷椎高度恢復(fù)情況(±s，n=24)

表1 術(shù)前術(shù)后傷椎高度恢復(fù)情況(±s，n=24)

與術(shù)前比較:1)P＜0.05

指標 傷后 術(shù)前 術(shù)后椎體前緣高度(mm) 11.72±4.43 19.64±3.97 21.38±4.251)椎體中線高度(mm) 8.83±5.17 17.36±4.15 19.74±3.551)椎體后緣高度(mm) 20.86±4.62 24.74±3.57 25.47±3.481)

3 討論

3.1 骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折的特點 骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)是老年人常見病，隨著目前人口的老齡化，尤其伴隨骨質(zhì)疏松的增多，脊柱壓縮骨折的患者日趨增多。這些骨折常常導(dǎo)致脊柱進行性畸形和生物力學改變，即抗壓縮、抗扭轉(zhuǎn)強度等明顯減弱，若未進行得當?shù)奶幚韯t易遺留慢性腰痛或駝背，影響生活質(zhì)量，嚴重者由于疼痛長期臥床并發(fā)多種老年性疾病，影響生命。

3.2 術(shù)前體位復(fù)位的重要意義 經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)作為一種治療OVCF的微創(chuàng)技術(shù)，其療效在過去的十多年時間里已獲得認可。但對部分壓縮程度重，椎體高度丟失大于2/3以上的病例，該術(shù)式存在穿刺困難、難以有效恢復(fù)椎體高度并改善后凸畸形、骨水泥滲漏等問題。多數(shù)學者認為這類骨折椎體高度丟失過多，椎體內(nèi)空間過于狹小，穿刺針難以進入椎體建立工作通道，骨水泥難以注入且外滲率較高，是椎體成形術(shù)的禁忌證，主張采取保守〔1〕。對于椎體壓縮程度較輕的病例，往往不需要恢復(fù)椎體高度，或者通過球囊對傷椎上下終板的擠壓擴張就能夠滿意進行骨折復(fù)位。但對于椎體嚴重壓縮骨折，球囊擴張復(fù)位的作用大大降低，椎體中線高度又常低于椎體前后緣高度，若通過增大球囊體積來提高復(fù)位率則容易造成終板的再損傷而導(dǎo)致骨水泥椎間滲漏。新鮮胸腰椎骨折通過體位復(fù)位能夠取得較好的復(fù)位效果，Bedbrook等〔2〕認為，90%的胸腰椎新鮮骨折可通過體位進行復(fù)位。傷椎墊高使脊柱前柱牽伸，前縱韌帶牽張，不但達到傷椎部分或大部復(fù)位，為有效穿刺建立工作通道提供可能，并能改善后凸角度。

3.3 單側(cè)球囊擴張注射骨水泥的依據(jù) 球囊擴張器的使用有利于骨折椎體復(fù)位、減少注射時壓力，同時壓實疏松的骨小梁，在已部分復(fù)位的椎體內(nèi)擴張強度較小，撐破椎體的骨皮質(zhì)或終板的機會較低，因此能有效降低骨水泥滲漏，具有更高的安全性。同時球囊擴張是通過液體壓力注射系統(tǒng)加壓來完成的，通常向著椎體內(nèi)阻力較小部位擴張，因此，單側(cè)穿刺時球囊有可能向?qū)?cè)膨脹，達到椎體對側(cè)，尤其對新鮮骨質(zhì)疏松骨折患者〔3〕。體內(nèi)外研究顯示單側(cè)和雙側(cè)穿刺注射骨水泥，椎體生物力學性能無明顯差異〔4，5〕;單側(cè)穿刺縮短手術(shù)時間，節(jié)約手術(shù)費用，有效減少了醫(yī)患放射暴露;無論是在穿刺過程還是在骨水泥的灌注過程，從理論上減少了神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

3.4 術(shù)中注意事項 據(jù)生物力學測定墊枕最有效高度為25 cm，但損傷后立即采取此高度患者常不能耐受，易出現(xiàn)局部疼痛加重、腹脹等不適，故早期宜先墊一薄枕，待患者耐受后逐漸加高，3～7 d爭取墊高至25 cm以取得最佳復(fù)位效果。術(shù)前病例的選擇直接決定手術(shù)效果和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。椎體骨折超過3 w以上體位復(fù)位難以取得滿意的復(fù)位效果;對于爆裂性骨折，在后縱韌帶損傷的情況下，特別是椎體后緣的骨折塊發(fā)生翻轉(zhuǎn)時，通過術(shù)前的體位復(fù)位非但不能使骨折塊復(fù)位，而且可能造成脊髓的進一步損傷。術(shù)中需C臂監(jiān)視以保證手術(shù)的安全性。X線投照方向須與椎體終板平行，終板成一線影，正位兩側(cè)椎弓根形狀對稱且與棘突的距離相等。雖然理論上骨水泥注入量越多病椎支撐強度越大，臨床效果越好，但已有大量臨床研究表明，骨水泥注射量與臨床止痛效果無直接關(guān)系，并且骨水泥注射量對1年內(nèi)椎體再骨折沒有影響〔6〕。通常注射的骨水泥體積比球囊擴出的腔隙大1～3 ml以使得骨水泥與周圍松質(zhì)骨緊密結(jié)合即可。不要為追求恢復(fù)椎體高度而過度擴張球囊，在出現(xiàn)以下4種情況時應(yīng)停止球囊擴張:①骨折復(fù)位;②球囊觸及椎體任一側(cè)皮質(zhì);③球囊達到最大充氣體積;④達到最大充氣壓力。

1 Luis A，Antonio PH，Juan JG，et al.Predictors of outcomes of percutane-ous vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures〔J〕.Spine，2005;30(1):87-92.

2 Bedbrook GM.Treatment of thoracolumbar dislocation and fractures with paraplegia〔J〕.Clin Orthop Relat Res，1975;112(1):27-43.

3 Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al.Biomechanical comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty〔J〕.Spine，2005;30(2):201-5.

4 Higgins KB，Harten RD，Langrana NA，et al.Biomechanical effects of unipedicular vertebroplasty on intact vertebrae〔J〕.Spine，2003;28(14):1540-7.

5 楊惠林，牛國旗，梁道臣，等.單球囊與雙球囊后凸成形術(shù)對椎體復(fù)位作用的研究〔J〕.中華外科雜志，2004;42(21):1299-302.

6 Komemushi A，Tanigawa N，Kariya S，et al.Percutaneous vertebroplasty for compression fracture:analysis of vertebral body volume by CT volumetry〔J〕.Acta Radiol，2005;46(3):276-9.