陳 偉 王金成 王麗娜(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長春 30033)

隨著社會(huì)老齡化現(xiàn)象日趨顯著，老齡患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的數(shù)量逐年增加，但隨之而來的髖關(guān)節(jié)置換的問題也越來越明顯和復(fù)雜，如老齡患者身體狀況，骨質(zhì)的條件，假體的選擇都不同于年輕患者。Khuri等〔1〕調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約20%的老齡患者在行髖關(guān)節(jié)手術(shù)后至少出現(xiàn)一項(xiàng)并發(fā)癥，3%左右的老齡患者在手術(shù)后30 d內(nèi)死亡。2006年5月至2011年5月，本院收治118例實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的70歲以上老齡患者，進(jìn)行系統(tǒng)隨訪，均取得滿意的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 118例70歲以上實(shí)施初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，男49例，女69例，年齡70～92〔平均(81±10.5)〕歲，體重55～93 kg，平均67 kg。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為11～42個(gè)月，平均28個(gè)月。病因:股骨頭壞死23例，骨性關(guān)節(jié)炎31例，股骨頸骨折64例;頭下型骨折59例，經(jīng)頸骨折10例，基底骨折8例，粗隆間骨折41例。采用生物學(xué)髖關(guān)節(jié)固定31例，男29例，女2例;采用混合型固定16例，男9例，女7例;采用骨水泥固定71例，男11例，女60例，其中單純行雙極頭置換的患者53例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管內(nèi)插管，復(fù)合全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，手術(shù)均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口自髂后上棘下方5 cm處，沿股骨頸方向直形或弧型切開，顯露股骨大轉(zhuǎn)子、臀大肌和臀中肌;而后，沿臀大肌分開，顯露外旋肌群，與粗隆間止點(diǎn)處切斷，顯露關(guān)節(jié)囊，T形切開;然后根據(jù)不同情況，選擇不同類型假體和固定方式進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后均將外旋肌群和關(guān)節(jié)囊縫回原位。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后引流管接負(fù)壓吸引器，48～72 h拔除引流管，應(yīng)用抗生素7 d，抗血栓處理3 w，早期進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能練習(xí)。次日可坐起，雙小腿下垂進(jìn)行股四頭肌訓(xùn)練。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，根據(jù)不同假體類型和患者的狀況，逐漸負(fù)重行走(術(shù)后2 d～術(shù)后2個(gè)月)。

1.4 術(shù)后隨訪 通過系統(tǒng)復(fù)查，了解患者術(shù)后恢復(fù)的狀況。(1)一般狀態(tài):包括患者的精神狀態(tài)，飲食量，睡眠，體重，局部切口的愈合情況，以及體溫，同時(shí)觀察下肢的肌容積、肌張力、關(guān)節(jié)功能、行走步態(tài)。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、1年進(jìn)行血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白等檢查。(3)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分:對(duì)隨訪的患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。(4)影像學(xué)檢查:在患者出院后1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期拍雙髖關(guān)節(jié)正位片，評(píng)估假體位置，骨質(zhì)狀況。手術(shù)出現(xiàn)了假體周圍的骨折，經(jīng)手術(shù)固定3例患者3個(gè)月骨折處出現(xiàn)骨痂生長，6個(gè)月后骨折愈合，假體穩(wěn)定;2例患者骨折處愈合欠佳，延遲愈合，但能達(dá)到在床上自如活動(dòng)。

2 結(jié)果

圖1～圖3示關(guān)節(jié)置換X線片。所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時(shí)間為11～42個(gè)月，平均28個(gè)月，106例患者能自由行走，9例需要助行器幫助，3例能在床上自如活動(dòng)。末次隨訪Harris評(píng)分平均86分(72～98分)。術(shù)后優(yōu)良率達(dá)92%，隨訪X線片上均表現(xiàn)假體位置良好，沒有明顯松動(dòng)和下沉，5例患者

圖1 女81歲股骨粗隆間骨折，行雙極頭置換，骨水泥固定(術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月X光片)

圖2 女72歲股骨頸骨折，行骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換(術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月X光片)

圖3 男75歲髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，行生物型全髖關(guān)節(jié)置換(術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月X光片)

3 討論

實(shí)施髖關(guān)節(jié)置換對(duì)高齡患者來說是相對(duì)較大的打擊，但對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量、延長壽命確極為有益。如何認(rèn)識(shí)和合理地處理好老年患者實(shí)施髖關(guān)節(jié)手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)和問題，最大限度地減少手術(shù)給老年患者帶來的打擊，是急需解決的難題。

3.1 充分認(rèn)識(shí)老年患者的骨質(zhì)條件 骨質(zhì)疏松是一個(gè)非常重要的問題，它不僅容易使老年人發(fā)生骨折，同時(shí)在治療過程中和術(shù)后也同樣會(huì)發(fā)生骨折。文獻(xiàn)報(bào)道〔2〕假體周圍骨折的患者女性多于男性，這與本文收治的患者發(fā)生情況一致。對(duì)于骨質(zhì)疏松的評(píng)估，最主要的是患者X線片出現(xiàn)骨皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)密度透光性強(qiáng)，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀以及骨密度儀器的測定結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后處理有非常有益的幫助。因此，一定要對(duì)老年患者在手術(shù)前進(jìn)行骨質(zhì)評(píng)估。

3.2 合理地選擇人工髖關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)的選擇和固定方式對(duì)于患者的實(shí)用性，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性，以及假體的使用壽命都非常重要〔2〕。本文認(rèn)為對(duì)于那些骨質(zhì)條件較好，同時(shí)身體素質(zhì)較佳的患者，選擇生物學(xué)固定較為理想，因?yàn)檫@可以增加關(guān)節(jié)的使用壽命，并且不會(huì)增大患者手術(shù)帶來的較大打擊;對(duì)于骨質(zhì)條件略差、身體條件尚可的患者，年齡相對(duì)較小的患者，選擇髖臼側(cè)使用生物學(xué)固定，而假體柄采用骨水泥固定，同樣能夠延長假體的使用壽命;而骨質(zhì)疏松明顯，身體條件欠佳的患者，高齡的患者，預(yù)計(jì)壽命不長的患者，為了縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)打擊可采用雙極頭骨水泥固定。本文118例患者中，采用生物學(xué)髖關(guān)節(jié)固定31例，混合型固定16例，骨水泥固定71例，其中單純行雙極頭置換53例。通過手術(shù)的結(jié)果看出，老年患者身體條件普遍欠佳，女性由于骨質(zhì)條件相對(duì)男性差，應(yīng)用骨水泥固定較多，因此假體的合理選擇非常重要。

3.3 充分做好老年患者的術(shù)前準(zhǔn)備 老年患者身體條件普遍較弱，同時(shí)往往伴有很多全身系統(tǒng)疾病，但保守治療可能會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥〔3〕，包括墜積性肺炎，泌尿系感染，下肢深靜脈血栓等，在目前的醫(yī)療條件下，如果能夠做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備，包括血糖的控制、血壓的調(diào)整等，手術(shù)還是安全和可靠的。在本文所處理的118例患者中都沒有出現(xiàn)危險(xiǎn)的問題。因此，在患者身體條件允許的情況下，應(yīng)該積極進(jìn)行手術(shù)治療，這樣可以大大改善患者的生活質(zhì)量。另外，要對(duì)老年患者進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前設(shè)計(jì)，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況要有充分的準(zhǔn)備。

3.4 老年患者行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中處理的認(rèn)識(shí) 由于老年人多數(shù)骨皮質(zhì)變薄，術(shù)中如果對(duì)骨皮質(zhì)的機(jī)械力量認(rèn)識(shí)不足、操作不慎，可能會(huì)發(fā)生植入假體周圍的骨折。本文統(tǒng)計(jì)的患者中有5例出現(xiàn)了假體周圍的骨折，應(yīng)以此為戒。因此，手術(shù)操作要適合老年患者的要求，一定要輕柔，順勢而為，不可以使用暴力。另外，老年人創(chuàng)面油脂較高，為防止脂肪栓塞的發(fā)生要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底沖洗。據(jù)大量臨床統(tǒng)計(jì)，老年患者發(fā)生脂肪栓塞不在少數(shù)〔4〕。

3.5 術(shù)后應(yīng)注意的問題 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生往往對(duì)于老年患者是致命的，因此，在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，應(yīng)注意以下幾方面:①預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生〔5〕。老年人發(fā)生血栓將可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果，因此術(shù)后及時(shí)應(yīng)用抗血栓藥物，積極進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，包括告訴患者早期坐起，鼓勵(lì)病人進(jìn)行早期足踝伸屈的主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)患肢進(jìn)行按摩。這不僅能有效預(yù)防血栓的發(fā)生，更有利于老年患者的體力恢復(fù)，②對(duì)患者施行術(shù)后拍背的護(hù)理，預(yù)防肺部感染。本文體會(huì)是，主動(dòng)加被動(dòng)的功能練習(xí)、循序漸進(jìn)的功能訓(xùn)練能有效預(yù)防老年患者并發(fā)癥的發(fā)生。③更應(yīng)該進(jìn)行骨質(zhì)疏松的系統(tǒng)治療，對(duì)于改善患者的骨質(zhì)，提高假體的使用壽命有重要影響。常規(guī)處理的方法是:囑患者在口服2 w鈣劑后，開始應(yīng)用鮭魚降鈣素，并終身補(bǔ)鈣。

1 裴福興，邱貴興，戴克戎，等.關(guān)節(jié)外科聚焦〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:15-71.

2 Kemler MA，Vries M，Gerard WJE，et al.Can we predict failure of internal fixation when treating femoral neck fractures〔M〕?Eur J Orthopaedic Surg Traumatol，2007;17(1):67-70.

3 Davidson D，Pike J，Garbuz D，et al.Intraoperative periprosthetic fractures during total hip arthroplasty.Evaluation and management〔J〕.J Bone Joint Surg A Sm，2008;90(9):2000-12.

4 Haddad FS，Rayan F.Management of total hip replacement periprosthetic fractures〔J〕.Oxford Textbook Trauma Orthopaedics，2011;2:7012.

5 Blankstein M，Byrick RJ，Nakane M，et al.Amplified inflammatory response to sequential hemorrhage，resuscitation，and pulmonary fat embolism:an animal study〔J〕.J Bone Joint Surg Am，2010;92(1):149-61.