李 丹 劉 堃 裴艷玲 (遼寧醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，遼寧 錦州 000)

骨科創(chuàng)傷致軟組織缺損是臨床常見的難以治愈的急慢性損傷之一。由于軟組織缺損面積大、部位深，常伴有骨質(zhì)外露，易合并感染，傳統(tǒng)換藥方法使創(chuàng)面很難愈合，尤其是對(duì)于老年人。對(duì)污染嚴(yán)重和部分復(fù)合組織缺損而暫時(shí)無法進(jìn)行Ⅰ期皮瓣和植皮修復(fù)的患者，目前常采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)治療〔1，2〕。我科2008年1月至2010年12月對(duì)30例軟組織缺損患者應(yīng)用VSD治療，取得了滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)30例軟組織缺損患者隨機(jī)分組，首先行常規(guī)清創(chuàng)術(shù)，之后分別采用VSD技術(shù)(VSD組)和常規(guī)換藥(換藥組)。VSD組和換藥組軟組織缺損合并感染各30例，VSD組男25例，女 5例，年齡 55～80歲，平均 65.70歲，平均創(chuàng)面156.35 cm2。換藥組男26例，女4例，年齡50～78歲，平均56.40歲，平均創(chuàng)面136.90 cm2，兩組病例全身?xiàng)l件和創(chuàng)面情況基本相似，具有可比性。換藥組用高滲鹽水，優(yōu)鎖溶液(含氯石灰硼酸溶液)，每天換藥。

1.2 材料 負(fù)壓封閉引流法(自制式)負(fù)壓引流得以實(shí)現(xiàn)需要同時(shí)實(shí)現(xiàn)四個(gè)要素，分別是醫(yī)用泡沫(VSD)、引流管、透性粘貼薄膜和負(fù)壓源，其作用分別為，VSD可以直接放置在被引流的部位;引流管把引流物引向體外，其放置于VSD內(nèi);透性粘貼薄膜把引流物與外界隔絕;負(fù)壓源提供把被引流物引出的動(dòng)力。其操作過程是:首先放置好引流物，然后隔絕被引流區(qū)實(shí)質(zhì)處于封閉狀態(tài)下，再連接負(fù)壓源進(jìn)行引流，最后進(jìn)行手術(shù)后的管理和觀察。整個(gè)過程采用的負(fù)壓源是一種持續(xù)性的，如中心負(fù)壓，其壓力一般介于 －0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)，我科目前采用的是中心負(fù)壓。

1.3 治療方法 ①清理創(chuàng)傷部位的異物和壞死組織，止血完全，如果有骨露在外面的需要在骨的表面鉆孔;②VSD敷料的修整，原則是根據(jù)創(chuàng)傷面積的大小來修剪或者拼接，用1號(hào)鋒線進(jìn)行縫合，然后將VSD敷料固定在創(chuàng)傷組織周圍正常的皮膚上;③用生理鹽水清理創(chuàng)傷部位周圍的皮膚，用生物半透性薄膜覆蓋，使之處于密閉空間內(nèi);④將引流管與床頭的中心負(fù)壓連接。進(jìn)行持續(xù)性的負(fù)壓引流。其壓力調(diào)整一般是在前48 h在壓力為－0.017～－0.060 kPa(－125～－450 mmHg)條件下持續(xù)吸引，之后采用吸引5 min，停止2 min的間斷引流法，這個(gè)過程是按照創(chuàng)傷的病理循環(huán)周期而設(shè)計(jì)的，通過半透膜可以觀察VSD敷料及引流管的情況，如果在觀察過程中看到半透膜漏氣應(yīng)重新對(duì)其進(jìn)行封閉;⑤控制感染時(shí)選用抗生素的原則是在術(shù)后立刻選用廣譜抗生素，或者是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而定;⑥VSD敷料一般在7～10 d后拆除，然后根據(jù)肉芽組織生長的情況選擇行二期縫合、植皮還是更換新的VSD敷料。

1.4 VSD監(jiān)護(hù)重點(diǎn) 在正常的情況下，負(fù)壓引流應(yīng)該是引流管通暢，吸引出膿性和血性液體，VSD材料干癟貼緊創(chuàng)傷面，里面引流管的形態(tài)明顯顯現(xiàn)。(1)觀察有無漏氣。發(fā)生漏氣表現(xiàn)為VSD材料未被壓縮塌陷，傷口處傳出高頻的聲音，壞死組織及異物未能完全被吸出等。一旦發(fā)現(xiàn)漏氣，應(yīng)立刻采取措施找出漏氣的原因并積極修復(fù)，檢查薄膜有否脫落，若有則更換薄膜再次封閉。檢查有否壓住、傾折或堵塞吸管，如果有則想辦法使管道通暢。如果沒有有效的采取措施處理或者是負(fù)壓裝置失效，那么可以改用其他的適當(dāng)?shù)姆罅蠒簳r(shí)替代負(fù)壓引流法。(2)患者每天暫時(shí)停止一段時(shí)間，如去做檢查，室外做一些適量的活動(dòng)。囑患者盡量避免受傷部位的活動(dòng)牽拉，調(diào)整患者的體位擺放，使傷口不經(jīng)常處于受壓體位，并且防止位于VSD中的引流管受到擠壓。特制吸引管不要壓住傷口及其周圍組織，如若已經(jīng)造成壓制則需在被壓制部位放置敷料或者噴灑油劑來保護(hù)周圍皮膚組織。負(fù)壓引流瓶需要每天更換，更換引流瓶時(shí)使負(fù)壓源處于關(guān)閉狀態(tài)然后再更換，并且重新調(diào)整負(fù)壓值。如果已經(jīng)治療了3 d，肉芽組織已經(jīng)增生至海綿內(nèi)，那么在打開傷口之前必須先停止治療30 min。(3)注意患者的營養(yǎng)狀況，盡可能地提高和改善患者的營養(yǎng)狀況?？梢詤⒄諣I養(yǎng)師的調(diào)配或者是增加蛋白類物質(zhì)的攝入。在脊髓損傷患者，出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀或者需要除顫器進(jìn)行搶救需在傷口附近進(jìn)行時(shí)，應(yīng)立即停止吸引。持續(xù)負(fù)壓引流者應(yīng)制定用來觀察漏氣情況、傷口情況、壓力情況、肢體血運(yùn)情況的觀察表。

1.5 結(jié)果 在合并感染的軟組織缺損的治療中，VSD組與常規(guī)換藥組相比療效具有顯著差異(P＜0.05)。見表1。換藥組清潔創(chuàng)面的時(shí)間為12～40 d，平均(22.54±6.83)d。VSD組清潔創(chuàng)面的時(shí)間為6～29 d，平均(12.39±5.74)d，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.19，P＜0.01)。

表1 兩種治療方案效果比較〔n(%)〕

2 討論

VSD是一種生物半透性薄膜，無菌性強(qiáng) (密閉包裝)、沒有細(xì)胞毒性作用、不刺激皮膚及無致敏性，它外觀表現(xiàn)為柔軟且濕潤，像海綿似的在干燥的時(shí)候會(huì)變硬，而在加入生理鹽水濕潤時(shí)就會(huì)立刻恢復(fù)其固有的柔韌性。我科采用的是由美國武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的并且結(jié)合了英國施樂輝公司生產(chǎn)的產(chǎn)品的優(yōu)點(diǎn)制成的具有分子閥門功能的生物半透性薄膜。年齡老化是引起創(chuàng)面愈合障礙的主要因素之一。老年人組織細(xì)胞本身的再生修復(fù)能力已經(jīng)顯著減弱，加之血管老化導(dǎo)致血液供應(yīng)減少使傷口創(chuàng)面難以愈合。而封閉式負(fù)壓引流是在創(chuàng)面修復(fù)的病理循環(huán)周期內(nèi)進(jìn)行的，這樣就會(huì)使細(xì)胞的有絲分裂和蛋白質(zhì)的合成能夠更好地進(jìn)行，加速肉芽組織的生長，使創(chuàng)面水腫得到控制，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)、促進(jìn)傷口的愈合。另一方面隨著年齡的增長，組織成纖維細(xì)胞的細(xì)胞周期明顯延長，致使愈合延遲，甚至不愈合，對(duì)傷口的機(jī)械性強(qiáng)化過程也顯著遲緩。VSD引流技術(shù)在改善局部血液循環(huán)的同時(shí)可以刺激周圍肉芽組織的生長，加快傷口的愈合。

感染也是影響傷口創(chuàng)面愈合的重要因素之一。感染后滲出物增多，傷口局部皮膚張力增大，破損處張開甚至破裂，加上細(xì)菌產(chǎn)生的一些酶類使得細(xì)胞壞死，膠原纖維溶解，進(jìn)一步加重了周圍組織的損傷。而VSD能夠盡快控制感染，及時(shí)清理壞死組織，持續(xù)的負(fù)壓引流能通過壓迫改善傷口部位的血液循環(huán)、加快肉芽組織的生長。受傷部位被薄膜所覆蓋，這樣可以成功地阻止外來細(xì)菌侵入，防止交叉感染，VSD在消除死腔、減少創(chuàng)面方面有著重要的作用。VSD不需要天天換藥，不僅減輕了患者換藥時(shí)的痛苦，而且減少了醫(yī)護(hù)人員的工作量。透明薄膜因?yàn)槠渫ㄍ感允褂^察變得方便，滲出液是通過負(fù)壓引流瓶出來的，降低了污染發(fā)生的概率。負(fù)壓引流裝置可以使患者早期下床活動(dòng)，縮短了住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，加快了肢體功能的恢復(fù)。本文結(jié)果也表明，VSD組治愈率明顯高于換藥組，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VSD操作簡便易行，是一種簡便而有效的理想方法〔3〕，值得臨床推廣。

1 裘華德，宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:140.

2 阿瑪?shù)?，余國榮，陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的臨床觀察〔J〕.醫(yī)學(xué)新知雜志，2005;15(2):45.

3 Gregror S，Maegele M，Sauerland S，et al.Negative pressure wound therapy:a vacuum of evidence〔J〕.Arch Surg，2008;143(1):189.