王安平 岳新霞 (新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，新疆 烏魯木齊 830000)

芬太尼是在臨床麻醉期間廣泛應(yīng)用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間較短，對(duì)心血管影響小，除能夠達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果外，還可以有效地降低誘導(dǎo)及氣管插管期間的應(yīng)激反應(yīng)〔1〕。但麻醉誘導(dǎo)時(shí)常可誘發(fā)咳嗽反射〔2，3〕。雖然引起的咳嗽在大多數(shù)患者中是短暫的，但可在瞬間造成機(jī)體的顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、腹腔內(nèi)壓和血壓急劇升高，這種現(xiàn)象對(duì)伴有高顱內(nèi)壓、高眼壓、動(dòng)脈瘤、氣胸、氣道高敏反應(yīng)或者哮喘患者極為不利，有時(shí)可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。本研究觀(guān)察不同途徑注入芬太尼對(duì)咳嗽反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組120例患者，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)年齡12～65〔平均(40.5±20.9)〕歲，擬在全麻下行外科手術(shù)，排除有上呼吸道感染、哮喘史，慢性咳嗽或常規(guī)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥患者。隨機(jī)分為莫非管組和靜脈推注組。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后建立靜脈通道，莫非管組依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、經(jīng)莫非管小壺滴入芬太尼4 μg/kg、靜脈推注異丙酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴胺1 mg/kg。靜脈推注組依次靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、靜脈推注芬太尼4 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、維庫(kù)溴胺1 mg/kg。記錄兩組注入芬太尼后1～2 min內(nèi)出現(xiàn)的咳嗽反應(yīng)，并記錄心血管變化。麻醉誘導(dǎo)前即刻(T0)、靜脈注射芬太尼前(T1)、插管前即刻(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)，患者的血壓和心率變化。觀(guān)察項(xiàng)目:咳嗽評(píng)分〔4〕0分無(wú)咳嗽、1分輕度咳嗽(1～2次)、2分中度咳嗽(3～4次)、3分重度咳嗽(≥5次)，同時(shí)每分鐘監(jiān)測(cè)血壓和脈搏變化及其任何不良反應(yīng)。所有病人均使用Drager fabrus麻醉機(jī)、美國(guó)spacelabs監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重和ASA分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，莫非管組咳嗽發(fā)生率(10%，輕度4例，中度2例)明顯低于靜脈注射組(45.0%，輕度18例，中度8例，重度1例)(P＜0.01)。莫非管組各時(shí)間點(diǎn)血壓和心率數(shù)值較靜脈注射組低但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組誘導(dǎo)前后血壓和心率變化的比較(±s，n=60)

表1 兩組誘導(dǎo)前后血壓和心率變化的比較(±s，n=60)

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) 心率(次/min)莫非管組T0 125±19 82±14 80±17 T1 106±25 72±16 88±11 T2 112±12 76±9 96±16 T3 118±19 89±12 99±17 T4 114±12 80±9 85±19靜脈注射組T0 132±21 84±15 82±20 T1 120±23 76±14 94±13 T2 120±17 87±12 102±23 T3 128±22 98±11 105±22 T4118±14 81±8 90±16

3 討論

芬太尼誘發(fā)咳嗽的主要因素包括給藥劑量、途徑、速度〔4，5〕，同時(shí)又與性別、年齡和氣道應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)〔5，6〕。年輕人、女性發(fā)生率高，老年人和有輕度吸煙史者(＜10支/d)發(fā)生率低，其原因可能是機(jī)體的應(yīng)激水平低或因?yàn)闅獾赖妮p微炎癥反應(yīng)導(dǎo)致對(duì)芬太尼刺激的反應(yīng)性降低。但也有研究結(jié)果提示性別不是影響咳嗽的獨(dú)立因素〔7〕。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，芬太尼引起的咳嗽發(fā)生率高達(dá)18% ～65%〔8〕，芬太尼誘發(fā)咳嗽的機(jī)制還不十分明確，可能是抑制中樞交感神經(jīng)，導(dǎo)致迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)，迷走神經(jīng)和迷走神經(jīng)核的傳入信號(hào)增強(qiáng)，作用于延髓咳嗽中樞，沖動(dòng)經(jīng)過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和軀體神經(jīng)，傳出到達(dá)效應(yīng)器官，從而產(chǎn)生支氣管收縮和咳嗽〔2〕。另外，芬太尼可激活節(jié)前u阿片受體隨后再激活突觸前的感覺(jué)c-纖維。引起神經(jīng)肽的釋放。刺激肺黏膜上的感受器導(dǎo)致氣管平滑肌的收縮或支氣管收縮而引起咳嗽〔2〕。咪達(dá)唑侖是術(shù)前常用藥物之一，可以起到消除緊張減少麻醉藥物用量和毒性反應(yīng)的作用，但對(duì)于芬太尼的咳嗽預(yù)防無(wú)效;抗膽堿能藥物阿托品能腺體分泌，干燥呼吸道，但無(wú)抑制這種咳嗽的作用〔5，8〕，嗎啡能有效預(yù)防其發(fā)生，但不適用于臨床使用。臨床上應(yīng)用異丙酚、嗎啡、麻黃堿，利多卡因等藥物對(duì)芬太尼誘導(dǎo)的咳嗽反應(yīng)都有一定的抑制作用，提示這種反應(yīng)的機(jī)制可能是多種因素的綜合結(jié)果。本研究通過(guò)不同途徑注入芬太尼，咳嗽的發(fā)生率存在顯著的差異，可能與芬太尼的給藥速度和峰濃度有關(guān)〔9〕，通過(guò)莫非管用藥，藥物濃度被稀釋?zhuān)幬镞M(jìn)入血液的時(shí)間延長(zhǎng)，可能達(dá)不到刺激咳嗽所需的峰值濃度，不致引起組胺和激肽快速釋放，避免氣管和支氣管收縮或痙攣、變異引起咳嗽〔6，10〕，但在氣管插管時(shí)并不增加應(yīng)激反應(yīng)，因此兩組各時(shí)間點(diǎn)的血壓、心率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)也證明這種方法具有一定的安全性。

1 姚月芳，薛懷英.靜脈注射芬太尼或咪唑安定對(duì)置胃管的影響〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志護(hù)理版，2008;4(16):12-3.

2 Christoph J，Schlimp MD，Wiedermann FJ.Dose fentanyl-induced cough justify prestreatment with iv lidocaine 2 mg/kg〔J〕.Can J Anesth，2005;52(2):207.

3 錢(qián)玉蘭.芬太尼透皮貼治療癌痛的療效觀(guān)察與不良反應(yīng)的護(hù)理〔J〕.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2009;5(4):324.

4 張志永，黃宇光.芬太尼咳嗽反射的研究及其治療進(jìn)展〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志，2007;23(1):84-5.

5 Lin JA，Yeh CC，Lee MS，et al.Prolonged injection time and light smoking decrease the incidence of fentanyl-induced cough〔J〕.Anesth Analg，2005;101(3):670-4.

6 Agarwal A，Azim A，Ambesh S，et al.Salbutamol，beclomethasone or sodium cHromoglycate suppress coughing induced by iv fentanyl〔J〕.Can J Anaesth，2003;50(3):297-300.

7 Oshima T，Kasuya Y，Okumura Y，et al.Identification of independent risk factors for fentany induced cough〔J〕.Can J Anaesth，2006;53(8):753-8.

8 Yu H，Yang XY，Zhang X，et al.The effect of dilution and prolonged injection time on fentanyl-induced coughing〔J〕.Anaesthesia，2007;62:919-22.

9 Lin CS，Sun WZ，Chan WH，et al.Intravenous lidoeaine and ephedrine，but not pmpofnl，propofol，suppress fentanyl-induced cough〔J〕.Can J Anesth，2004;51(7):654-9.

10 Ricciardolo FL.Mechanisms of cit ric acid-induced bronchoconstriction〔J〕.Am J Med，2001;111(8):18-24.