王渠源 邵艷萍 許宗蘭 馮珊珊 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

既往臨床多采取經(jīng)陰道子宮切除及陰道前后壁修補(bǔ)進(jìn)行盆腔臟器脫垂治療，但此術(shù)式復(fù)發(fā)及陰道頂端脫垂的問(wèn)題日益突出，使之不能成為理想術(shù)式。同時(shí)老年人手術(shù)范圍不宜太大，尋求一種符合中老年人特點(diǎn)，創(chuàng)傷小，效果好的手術(shù)方法成為研究熱點(diǎn)。目前國(guó)外采用骶棘韌帶懸吊術(shù)(sacrospinous ligament fixation，SSLF)治療盆腔臟器脫垂〔1〕，本文擬回顧分析盆腔臟器脫垂患者行骶棘韌帶懸吊術(shù)的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2008年9月至2010年10月我院收治的有手術(shù)指征的盆腔臟器脫垂患者27例，年齡46～75(平均59.6)歲，其中絕經(jīng)者18例(66.7%)。分娩史平均陰道分娩產(chǎn)次1～5(平均2.1)次，病程0.5～10(平均4.3)年，9例合并糖尿病、高血壓、冠心病等，合并張力性尿失禁7例，混合型尿失禁2例，6例于術(shù)中同時(shí)行閉孔陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)(TVTO)。27例患者陰道前壁、陰道后壁或子宮脫垂者至少有一項(xiàng)達(dá)到Ⅲ°以上脫垂，其中Ⅲ°脫垂19例，Ⅳ°度脫垂8例。

1.2 盆腔臟器脫垂程度 采用1996年美國(guó)Bump教授提出并被尿控協(xié)會(huì)制定的POP-Q分度法(pelvic organ prolapse quantitive examination)。0°:無(wú)脫垂;Ⅰ°:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜內(nèi)，距處女膜＞1 cm;Ⅱ°:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜緣內(nèi)側(cè)或外側(cè)，距處女膜緣＜1 cm;Ⅲ°:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜外側(cè)，距處女膜緣＞1 cm，但小于〔總長(zhǎng)度(tvl)-2〕cm;Ⅳ°:全部脫出，脫垂的最遠(yuǎn)端超過(guò)處女膜緣＞(tvl-2)cm。

1.3 手術(shù)方法 ①麻醉方法與體位:采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)外陰消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)中，暴露手術(shù)視野。②手術(shù)步驟:8例Ⅳ°脫垂患者行陰式子宮切除術(shù)，其余9例保留子宮，從陰道后穹窿下1 cm至?xí)幙v行切開(kāi)陰道后壁黏膜，以手指從左側(cè)小心分離陰道直腸間隙的疏松結(jié)締組織，將直腸推向右側(cè)，直至坐骨棘及骶棘韌帶，用手指觸摸坐骨棘以及骶棘韌帶，確定其位置，再用紗布將其周圍脂肪及疏松結(jié)締組織推向一側(cè)，充分暴露骶棘韌帶，并以長(zhǎng)鼠齒鉗鉗夾韌帶，骶棘韌帶附著于骶棘與骶骨之間韌帶，粗壯，堅(jiān)韌，有較強(qiáng)的抗?fàn)坷裕灰妆焕瓌?dòng)，以縫針及2條10號(hào)不可吸收縫線在距坐骨棘內(nèi)側(cè)2 cm處穿過(guò)骶棘韌帶，2根縫合線的另一側(cè)固定于陰道穹窿頂端(子宮切除患者)或固定于距宮頸口3 cm處的宮頸下壁組織，打結(jié)后上提陰道穹窿或?qū)m頸，探其固定于骶棘韌帶水平。

1.4 術(shù)后隨診 于手術(shù)后2個(gè)月內(nèi)及0.5～1年內(nèi)隨診2次，并以第二次檢查POP-Q為統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)。詢問(wèn)患者有無(wú)術(shù)后不適主訴，同時(shí)行陰道盆腔檢查，客觀評(píng)估手術(shù)后效果，記錄手術(shù)前后POP-Q評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)過(guò)程 27例患者均順利完成左側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，其中8例同時(shí)行陰式子宮切除，19例保留子宮，6例術(shù)中同時(shí)行TVT-O，單純行骶棘韌帶懸吊術(shù)者(除外TVT-O)平均手術(shù)時(shí)間小于90 min，平均出血量小于150 ml。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后6例(24%)患者出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛，經(jīng)局部理療后減輕，有1例持續(xù)至出院后1個(gè)月逐步緩解，術(shù)后48 h拔除尿管后2例排尿困難(其中1例行TVT-O者)，3例殘余尿量＞100 ml，經(jīng)重置尿管，理療及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 27例患者中得到完整數(shù)據(jù)23例，4例失診，POP-Q評(píng)分按正常計(jì)，術(shù)前與術(shù)后POP-Q評(píng)分比較表1。所有術(shù)后患者無(wú)不適主訴及盆腔檢查發(fā)現(xiàn)患者癥狀及體征與術(shù)前均得到明顯改善，其中1例患者左側(cè)臀部及下肢疼痛，持續(xù)1個(gè)月逐漸緩解，5例患者陰道有血性分泌物經(jīng)局部用藥及拆除陰道斷端線結(jié)后好轉(zhuǎn)。

表1 27例患者骶棘韌帶懸吊術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較()

表1 27例患者骶棘韌帶懸吊術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較()

Aa Ba Ap Bp D手術(shù)前 0.85±1.46 0.91±1.25 －0.75±1.96 －1.63±1.18 －時(shí)間3.26±1.33手術(shù)后 －2.62±0.51 －2.78±0.28 －2.83±0.28 －3.01±0.41 －6.18±1.62 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

Olsen〔2〕統(tǒng)計(jì)女性一生中因盆腔臟器脫垂行手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)是11%，子宮或陰道穹窿及陰道前后壁膨出的手術(shù)方法有很多種，傳統(tǒng)的手術(shù)是經(jīng)陰道子宮切除術(shù)及陰道前后壁自身組織修補(bǔ)術(shù)，因其較高的復(fù)發(fā)率現(xiàn)基本被廢棄，近年來(lái)隨著盆腔臟器脫垂理論的不斷完善，盆底修補(bǔ)及盆底重建手術(shù)有了突破性的進(jìn)展，治療效果也不斷提高。

3.1 骶棘韌帶懸吊術(shù)的療效 盆底功能障礙有其復(fù)雜性及多樣性，近年來(lái)隨著對(duì)盆底解剖認(rèn)識(shí)的加深，將女性盆底分為前盆腔、中盆腔和后盆腔。前盆腔缺陷主要是指陰道前壁的膨出或脫垂，中盆腔缺陷以子宮或陰道穹窿及腸膨出為特征，后盆腔缺陷主要是指直腸膨出及會(huì)陰體組織缺陷，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，各種原因?qū)е屡璧字С直∪?，進(jìn)而盆腔臟器移位，可連鎖引發(fā)其他盆腔器官的位置和功能異常。

骶棘韌帶懸吊術(shù)最初由德國(guó)醫(yī)師Sederl描述，后來(lái)在美國(guó)及歐洲得到開(kāi)展，在我國(guó)近幾年剛開(kāi)展，其原理是將陰道頂端縫合于右側(cè)骶棘韌帶距坐骨棘內(nèi)側(cè)2.5 cm處〔3〕，也有報(bào)道雙側(cè)骶棘韌帶更為牢固均勻，主要用于復(fù)發(fā)性陰道頂脫垂或希望保持寬陰道的女性，但目前沒(méi)有證據(jù)表明雙側(cè)SSLF比單側(cè)更有效，雙側(cè)理論上可增加副損傷的機(jī)會(huì)，故多行右側(cè)固定，大多數(shù)研究表明，該手術(shù)可獲得很好的陰道頂端支持，術(shù)后客觀治愈率67% ～96%，主觀治愈率70% ～98%〔4〕，而且復(fù)發(fā)性的陰道穹窿脫垂患者再次SSLF預(yù)后良好。本研究27例患者(23例接受隨訪)1年內(nèi)尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)者，近期效果顯著，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

3.2 SSLF的適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、并發(fā)癥及其預(yù)防 SSLF適用于Ⅱ°以上子宮脫垂、重度陰道前后壁脫垂及陰道穹窿部脫垂，以陰道穹窿部脫垂尤為有效，可獲得比較顯著的解剖位置復(fù)位，同時(shí)創(chuàng)傷小尤其適合于老年體弱及有嚴(yán)重并發(fā)癥，不適于大手術(shù)者。在經(jīng)陰道進(jìn)入直腸旁間隙時(shí)，應(yīng)按解剖部位在黏膜下疏松結(jié)締組織分離以減少出血，如果誤入主韌帶附近可引致靜脈叢出血，同時(shí)手術(shù)應(yīng)充分暴露骶棘韌帶以組織鉗夾骶棘韌帶，如有固定無(wú)彈性感可確定，縫線穿過(guò)骶棘韌帶不要過(guò)深以免傷及陰道部血管，一般深度為5 mm左右，縫合部位距坐骨棘2.5 cm避免傷及陰部神經(jīng)，縫合線有足夠強(qiáng)度，最好使用不可吸收線。

Barksdale〔5〕等對(duì)骶棘韌帶進(jìn)行切片，包埋，染色發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)元組織集中在骶棘韌帶中段，但神經(jīng)纖維及痛覺(jué)感受器遍及整個(gè)骶棘韌帶，因此SSLF術(shù)后可出現(xiàn)慢性臀部疼痛〔2〕，本研究有6例(24%)出現(xiàn)該癥狀，經(jīng)過(guò)局部理療大多數(shù)出現(xiàn)前癥狀消失。有1例術(shù)后1個(gè)月逐漸恢復(fù)，術(shù)中出血經(jīng)局部壓迫后均可止血，極少發(fā)生大出血，術(shù)后常發(fā)生陰道炎，經(jīng)局部用藥及拆除陰道斷端線結(jié)可以治愈。

3.3 與其他術(shù)式比較的優(yōu)勢(shì) 目前盆底臟器脫垂手術(shù)方法很多，但世界范圍內(nèi)對(duì)盆底脫垂效果最為肯定的是全盆底重建術(shù)，但存在網(wǎng)片侵蝕、網(wǎng)片費(fèi)用的不利因素，相比之下，SSLF無(wú)需網(wǎng)片，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)單，易于推行。損傷小，術(shù)后恢復(fù)活動(dòng)快，同時(shí)復(fù)發(fā)后再行SSLF仍有效，并發(fā)癥少，對(duì)年老體衰患者尤為適用，更適合我國(guó)國(guó)情，值得大力推廣。

1 Cruikshank SH，Muniz M.Outcomes study:a comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-a 16-year study〔J〕.Am J Obstet Gynecol，2003;188(6):1509-12.

2 Olsen AL，Smith VJ，Bergstrom JO，et al.Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence〔J〕.Obstet Gynecol，1997;89(4):501-6.

3 David-Montefiore E，Barranqer E，Dubernard G，et al.Functional results and quality-of-life after bilateral sacrospinous ligament fixation for genital prolapse〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007;132(2):209-13.

4 Beer M，Kuhn A.Surgical techniques for vault prolapse:a review of the literature〔J〕.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2005;119(2):144-55.

5 Barksdale PA，Gasser RF，Gauthier CM.Intraligamentous nerves as a potential source of pain after sacrospinous ligament fixation of the vaginal apex〔J〕.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，1997;8(3):121-5.