李春萍 杜奕鵬 宋雪松 姜鳳鳴 (吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 3002)

前列腺增生是老年男性多發(fā)病之一，且常需手術(shù)治療，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是一種常見的治療前列腺增生的手術(shù)方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。目前前列腺電切術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，但是該麻醉方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大，易發(fā)生術(shù)中麻醉危險(xiǎn)。喉罩(LMA)具有放置簡便、刺激小、麻醉期易于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)。本文旨在觀察LMA通氣全麻用于老年患者前列腺電切術(shù)的安全性及可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅲ級(jí)擇期行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的老年患者40例，年齡60～80〔平均(68.4±7.6)〕歲，體重50～70 kg。無嚴(yán)重心肺功能障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無胃食管反流征、賁門失遲緩癥、吞咽困難及上呼吸道解剖畸形，凝血檢查正常。隨機(jī)分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組(阻滯組)和喉罩通氣全麻組(全麻組)，每組20例。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)前禁食水12 h以上，均不用術(shù)前用藥?；颊呷胧液箝_放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。阻滯組患者于L3-4間隙穿刺，到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔后注入0.5%布比卡因1.5～2 ml，阻滯平面控制在 T6以下，術(shù)中面罩吸氧，氧流量2 L/min。全麻組患者面罩吸純氧3 min后開始誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)靜注咪達(dá)唑侖 0.03 mg/kg、芬太尼 3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，意識(shí)消失后靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌松滿意時(shí)遵照呼吸機(jī)器械操作(LMA)手冊(cè)推薦的方法置入LMA，確信位置無誤后給氣囊適度充氣，接麻醉機(jī)手控呼吸，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)判斷LMA位置正確:(1)胸廓起伏對(duì)稱、聽診肺部呼吸音正常;(2)正壓手控通氣無異常氣流聲從口內(nèi)發(fā)出。給予正壓輔助呼吸，氧流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，吸呼比為1∶1.5～1∶2，呼吸頻率為 12 ～14 次/min，維持 SpO2在 98%以上，麻醉維持以丙泊酚4～8 mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼8～15 μg·kg－1·h－1靜脈持續(xù)輸注，手術(shù)結(jié)束前 5 min 停止丙泊酚和瑞芬太尼輸注。手術(shù)結(jié)束待患者意識(shí)恢復(fù)、呼之睜眼、抬頭維持5 s、自主呼吸潮氣量正常、SpO2維持在95%以上即可拔除LMA。

1.3 觀察指標(biāo) 患者入室后穩(wěn)定10 min，此時(shí)生命體征記為基礎(chǔ)值，記錄基礎(chǔ)值(T0)、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺時(shí)/麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T1)、麻醉后5 min(T2)、前列腺電切時(shí)(T3)、手術(shù)完畢時(shí)(T4)患者的無創(chuàng)收縮壓(SBP)、無創(chuàng)舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR。記錄蛛網(wǎng)膜下腔阻滯組術(shù)后頭痛、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、神經(jīng)并發(fā)癥等不良反應(yīng)及LMA通氣全麻組術(shù)后嗆咳、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn) SBP、DBP、MAP、HR、SpO2的比較阻滯組患者T1時(shí)SBP、DBP、MAP明顯高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);T2、T3時(shí) SBP、DBP、MAP 明顯低于 T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05);T4時(shí)SBP、DBP、MAP略低于T0時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。阻滯組患者T1、T2、T3時(shí)HR明顯高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，T4時(shí)HR略高于T0時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。全麻組患者T1、T4時(shí) SBP、DBP、MAP、HR 略高于 T0時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)，T2、T3時(shí) SBP、DBP、MAP、HR 略低于 T0時(shí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料比較(，n=20)

表1 兩組患者一般資料比較(，n=20)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間(min)阻滯組69.4±4.3 65.2±5.4 52.3±11.4全麻組68.6±5.2 64.7±5.8 51.5±12.2

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況比較(，n=20)

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況比較(，n=20)

與同組T0比較:1)P＜0.05

觀察項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 T4 124.8±10.5全麻組 131.6±12.8 138.6±11.2 123.3±10.6 125.8±11.2 135.8±11.4 DBP(mmHg) 阻滯組 86.4±6.5 105.2±5.31) 68.2±5.21) 69.4±6.11) 80.1±4.5全麻組 85.3±5.2 90.5±6.2 79.3±5.8 80.2±5.7 87.5±5.6 MAP(mmHg) 阻滯組 101.7±8.2 120.6±6.91) 80.9±7.61) 82.1±7.91) 95.1±6.5全麻組 100.7±7.7 106.5±7.9 93.9±7.4 95.4±7.5 103.6±7.5 HR(次/min) 阻滯組 74.5±6.5 89.6±6.81) 90.2±5.71) 92.3±6.71) 77.1±6.3全麻組 73.6±7.3 79.3±6.9 69.5±6.4 70.4±6.9 78.2±7.1 SBP(mmHg) 阻滯組 132.2±11.5 151.5±10.31) 106.5±12.41) 107.6±11.71)

2.3 不良反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 阻滯組有3例發(fā)生術(shù)后頭痛，全麻組未見不良反應(yīng)。

3 討論

前列腺增生是老年男性的常見疾病，老年患者隨著衰老，機(jī)體組織器官發(fā)生退變，重要臟器儲(chǔ)備功能減退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力及適應(yīng)力差，手術(shù)麻醉期間易發(fā)生重要功能的失代償。因此，應(yīng)選擇一種可控性好，對(duì)老年患者影響較小、安全范圍大、麻醉效果確切的麻醉方法〔1〕。同時(shí)老年患者多伴有高血壓、冠心病、糖尿病及慢性阻塞性肺疾病等疾患，麻醉操作過程中的刺激可誘發(fā)心肌缺血、心律失常、腦出血等心腦血管意外〔2〕，因此老年患者麻醉過程中需維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

由于脊髓及周圍神經(jīng)退行性變、腦脊液分泌減少以及局部麻醉藥物在蛛網(wǎng)膜下腔吸收減慢，老年患者行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)易出現(xiàn)麻醉起效快、擴(kuò)散廣、阻滯時(shí)間延長等情況，致使麻醉平面不易控制;并且老年患者心血管調(diào)節(jié)能力差，可引起血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的顯著變化〔1〕，易發(fā)生低血壓。

LMA是臨床麻醉氣道管理上的突破，具有放置簡便、無須喉鏡暴露聲門、刺激小等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。LMA置入后主要接觸部位是口腔和咽部，基本不與喉部直接接觸，避免了兩個(gè)強(qiáng)刺激來源——喉頭和氣管，即使不用心血管活性藥物，LMA通氣也可獲得較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，這對(duì)于合并多種心腦血管疾病的老年患者是極為有益的〔4〕。老年人脊椎鈣化和纖維化性退變等因素使蛛網(wǎng)膜下腔穿刺操作的難度增加。而LMA麻醉效果確切，同時(shí)可以有效地維持通氣，避免因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面過高等引起呼吸抑制等。

本研究結(jié)果顯示，阻滯組患者在麻醉中血壓下降明顯，心率上升，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯著變化，且術(shù)中部分患者自述有不適感，術(shù)后有3例患者發(fā)生頭痛，患者及術(shù)者滿意率低。全麻組患者在麻醉中血壓、心率較麻醉前無明顯改變，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后未見明顯不良反應(yīng)，患者及術(shù)者滿意率高。綜上所述，LMA通氣全麻用于老年患者前列腺電切術(shù)時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)、麻醉效果、患者及術(shù)者滿意率明顯優(yōu)于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，是一種安全性好、可行性高的麻醉方法。

1 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1153.

2 Kahl M，Eberhart LH，Behnke H，et al.Stress response to tracheal intubation in patients undergoing coronary artery surgery:direct laryngoscopy versus an intubating laryngeal mask airway〔J〕.J Cardiothorac Vasc Anesth，2004;18(3):275-80.

3 Young B.The intubating laryngeal-mask airway may be an ideal device for airway control in the rural trauma patient〔J〕.Am J Emerg Med，2003;21(1):80-5.

4 鄧曉明，安 剛，薛富善.喉罩通氣道用于全麻時(shí)氣道的維持〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，1996;4:139.