樊世峰 (六盤水市水城礦業(yè)總醫(yī)院骨科，貴州 六盤水 553000)

髖臼是由髖骨的恥骨、坐骨和髂骨部軟骨發(fā)育而形成的骨性臼凹，與股骨頭相關節(jié)。其中恥骨構成關節(jié)面的前上1/5，坐骨構成髖臼窩的底和關節(jié)面的后2/5，其余部分由髂骨部軟骨構成。髖臼骨折是暴力作用于股骨頭和髖臼之間的結果，通常造成骨折的暴力可來自于股骨大粗隆，屈膝時的膝部，伸膝狀態(tài)下的足部以及骨甕的后方〔1〕。在手術治療中，恰當?shù)氖中g入路是保證髖臼骨折良好復位與內固定的重要條件之一。本文旨在探討不同的手術入路治療髖臼骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我院2006年10月至2010年7月手術治療的資料完整的各種類型的髖臼骨折患者40例，其中男性35例，女5例，年齡29～72歲，平均45.4歲，多為中老年患者。骨折位置:左髖22例，右髖18例。損傷原因:車禍傷22例，高處墜落傷16例，重物壓砸傷2例。骨折合并傷:股骨頭軟骨面損傷5例，同側股骨骨折2例，坐骨神經損傷2例，腦外傷5例。所有骨折均為閉合性骨折。治療時間:無急診病人，35例2 w內治療，5例2 w后治療。手術入路:采用單一入路的18例為觀察組，聯(lián)合入路的22例為對照組。兩組一般資料情況對比無顯著性差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 手術方法 所有患者入院后，仔細詢問病史，了解病情與病史，無絕對手術禁忌證后手術。采用單一入路的18例，包括K-L入路和髂腹股溝入路;聯(lián)合入路的22例。然后根據骨折類型，盡可能恢復髖臼的形態(tài)。骨折復位采用牽引結合髖臼復位專用器械協(xié)助復位。對于移位較大的骨折使用雙螺釘技術。將髖部的髂、恥骨內壁和前唇，后部的坐骨大切跡和髖臼后部作為骨折復位判斷的標準。在獲得滿意復位后，選擇合適長度的骨盆重建鋼板進行固定。術中盡可能少的剝離軟組織，以保護其血液供應。如復位困難，應考慮骨折斷端之間是否有游離骨塊或軟組織嵌入，應予以清除。術中常規(guī)被動活動髖關節(jié)，并用C形臂X光機透視明確骨折復位情況及有無螺釘穿入髖關節(jié)。術后常規(guī)抗生素處理與負重鍛煉。

1.3 療效判斷標準 采用CT影像學復位標準評分標準進行評估。優(yōu)≥18分;良:15～17分;一般:13～14分;差:＜13分〔2〕。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS17.5統(tǒng)計軟件，計量資料采用χ2檢驗。

2 結果

本組所有病例分別于術后6個月進行隨訪，根據療效標準，本研究40例患者中優(yōu)18例，良12例，可6例，差4例，優(yōu)良率為75.0%。根據不同手術入路方向，兩組的優(yōu)良率分別為83.3%和68.2%，單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 不同手術入路對髖臼骨折臨床療效的影響(n)

3 討論

髖臼頂部約占髖臼的2/5，由髂骨構成。正常人體負重力線由骶髂關節(jié)下傳，經坐骨大切跡前方到達臼頂。在直立行走時，將體重傳達至股骨頭;在坐位時，則經髖臼后下部經坐骨上支止于坐骨結節(jié)。隨著髖臼骨折治療經驗的不斷積累，髖臼骨折的手術治療效果會不斷提高。手術治療有其明顯的優(yōu)點:準確修復髖臼的關節(jié)面，使關節(jié)面獲得解剖復位。很好的內固定，從而免除術后外固定，而能早期進行髖關節(jié)的功能鍛煉。當然手術本身增加了患者的創(chuàng)傷，所以術前必須仔細閱片，根據骨折的類型選擇正確的手術入路，同時嚴格掌握手術指征。

國外有研究報道12例因入路選擇不當而導致骨折復位不滿意，所以說恰當?shù)氖中g入路是保證髖臼骨折良好復位與內固定的重要條件之一〔3〕。在入路方式上，K-L入路可用于髖臼后壁、后柱骨折的所有類型，髖臼后壁合并后柱骨折。有研究采用此切口治療60例后壁骨折，繼發(fā)神經損傷發(fā)生率為8.3%，結果優(yōu)良率為75.0%。髂腹股溝入路可用于治療髖臼前壁，前柱骨折，前柱及前壁骨折，前半橫行伴后半橫行骨折，但是該入路不能直視關節(jié)面，影響術中對關節(jié)面復位情況的檢查〔4〕。而且該入路局部解剖較為復雜，易損傷重要結構，術后易發(fā)生腹股溝斜疝下肢水腫及恥骨后間隙感染。聯(lián)合入路適用于各種嚴重復雜的髖臼骨折，與擴大的髖臼手術入路相比，其暴露更徹底充分，但聯(lián)合入路需做兩個切口，創(chuàng)傷大，增加了出血及感染的機會，導致治療優(yōu)良率不高。本組結果顯示單一入路治療的優(yōu)良率明顯好于對照組，符合上述報道。

在髖臼骨折的手術治療中，手術時機還是另一個有爭議的地方。有研究認為髖臼骨折患者于入院后24 h內手術可早期解除患者的痛苦，明顯縮短住院時間，減少圍術期的輸血量及多器官功能衰竭的發(fā)生率，并改善術后關節(jié)功能的恢復。但是也有人認為，髖臼骨折多為高能量損傷，部分患者合并腦外傷或胸腹部損傷，一般情況都比較差，急診手術出血量大，不宜急診手術治療。本組患者無急診病人，35例2 w內治療，5例2 w后治療，也都取得了良好的效果，為此筆者認為其中受傷2 w內是手術的最佳時機，此時病人的一般情況已較為穩(wěn)定，骨折端及損傷軟組織的出血已停止，而影響復位的瘢痕組織尚未形成，有利于骨折的準確復位并減少出血量。

同時在治療中要注意以下事項:(1)必須掌握髖臼骨折的復位順序:通常應先復位固定后柱;對合并骶髂關節(jié)骨折移位的，應先固定骶髂關節(jié)，然后依次固定前柱和后柱;對骨折合并骨壁骨折者，應先復位骨柱再復位骨壁;(2)術中必須配合使用C形臂X線機投照，避免不必要的失誤，使用這種方法使術野清晰，出血很少，一般不用輸血，并且顯著提高手術復位率，大大縮短手術時間。(3)必須熟練運用各種專業(yè)手術器械、入路技巧及內固定材料。

總之，手術治療能夠恢復關節(jié)面的解剖復位，獲得良好的臨床效果，但是早期不常應用手術治療，手術入路也應采用單一入口。

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4 孫玉強，鮑 琨，曾炳芳，等.聯(lián)合入路治療骼臼骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002;4(3):178-80.