涂秋云 楊 霞 丁斌蓉 靳 慧 雷曾輝 白 松 唐湘祁

(中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院老年科，湖南 長沙 410013)

腦卒中和卒中后認(rèn)知功能障礙已經(jīng)成為全世界主要的公共衛(wèi)生問題。腦卒中會增加認(rèn)知障礙及癡呆的發(fā)病危險性。據(jù)統(tǒng)計，卒中后高達(dá)64%的患者存在不同程度的認(rèn)知障礙〔1〕，1/3會發(fā)展為明顯的癡呆〔2，3〕。過去人們只關(guān)注腦卒中后的運動障礙，而較少關(guān)注腦卒中后導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙。事實上，卒中后認(rèn)知功能障礙嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量和功能康復(fù)〔4，5〕，因此這些患者需要長久的照顧和支持，這也給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)〔6，7〕。調(diào)查研究腦卒中后血管性認(rèn)知障礙(VCI)的危險因素對于減少其發(fā)生和預(yù)防其進展非常重要。本研究以長沙市區(qū)為研究地域范圍，以社區(qū)為中心、缺血性腦卒中人群為研究對象，對其進行橫斷面研究，以明確長沙市區(qū)缺血性腦卒中人群中VCI的患病率及探索可能的影響因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2010年9月至2011年2月對長沙市區(qū)的4個社區(qū)的缺血性腦卒中患者進行調(diào)查。入選的患者有768例，排除37例拒絕參加調(diào)查，25例腦卒中后存在焦慮或抑郁，17例由于其他原因引起的認(rèn)知障礙，最終689例入選本研究。

入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥40歲;②有檔案記錄的缺血性腦卒中史，有CT或MRI影像資料，距離最近一次腦卒中3個月以上;③愿意參加此項研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①各種出血性腦卒中;②其他可能影響認(rèn)知功能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如帕金森病);③有腦外傷、惡性腫瘤、精神病病史;④有酒精或藥物濫用、CO、農(nóng)藥等化學(xué)物品中毒史;⑤有嚴(yán)重失語、失用、視聽障礙等妨礙評估進行的軀體功能缺陷。

1.2 資料收集 由調(diào)查者對患者及家屬進行訪談，收集相關(guān)資料:(1)人口學(xué)資料:年齡、性別、文化程度;(2)血管性危險因素:吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、貧血、缺血性腦卒中病史、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史;(3)腦卒中的嚴(yán)重程度:卒中后伴有尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙;(4)個人生活行為習(xí)慣:閱讀、身體鍛煉、高糖飲食、高脂飲食、低鹽飲食、睡眠。

1.3 神經(jīng)心理學(xué)評估 由經(jīng)過培訓(xùn)的評估者對患者進行神經(jīng)心理學(xué)測試，采用長沙版蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評估患者目前的認(rèn)知功能。采用工具性日常生活能力量表(IADL)和社會活動功能量表(FAQ)評估日常生活能力及社會活動能力。采用抑郁自評量表(CES-D)、神經(jīng)精神科問卷(NPI)評估患者的情緒、精神。

1.4 認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)長沙版MoCA、MMSE的測試結(jié)果，參照北京天壇醫(yī)院發(fā)表的VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)〔8〕，首先由一名具備神經(jīng)精神專業(yè)知識的神經(jīng)科醫(yī)師結(jié)合所有評估資料及現(xiàn)場問診、檢查結(jié)果進行初步診斷;然后再由一名神經(jīng)內(nèi)科臨床專家在不知道第一次診斷結(jié)果情況下，通過復(fù)習(xí)臨床檢查記錄做出第二次診斷。如果兩次診斷一致，則分入相應(yīng)的認(rèn)知組;如果兩次診斷結(jié)果不一致，則經(jīng)診斷分組會議討論后達(dá)成一致。將人群分為兩組:認(rèn)知正常(CN)組、VCI組。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用單因素Logistic回歸分析。在單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)的變量進入多因素Logistic逐步回歸分析，以P＞0.10為排除標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)腦卒中后VCI的獨立影響因素。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料的基本特征 689例患者平均年齡(68.6±11.4)歲;男性患者 404例(58.6%)，女性患者 285例(41.4%)。VCI組(288例，占41.8%)的文化程度比 CN組(401例，占58.2%)低(P=0.000)，VCI組的年齡比 CN組高(P=0.000)，兩組間的性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.122)。見表1。

表1 人口學(xué)資料的基本特征〔n(%)〕

2.2 血管性危險因素與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系 在血管性危險因素中，只有飲酒與缺血性腦卒中后VCI相關(guān)(P=0.000);而其他的血管性危險因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、心房顫動、貧血、缺血性腦卒中史、TIA史均與缺血性腦卒中后VCI不相關(guān)。見表2。

表2 血管性危險因素與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系(n)

2.3 腦卒中的嚴(yán)重程度與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系 CN組與VCI組比較，兩組在尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 腦卒中的嚴(yán)重程度與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系(n)

2.4 個人生活行為習(xí)慣與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系 單因素Logistic回歸分析顯示，在個人生活行為習(xí)慣中僅有閱讀(P=0.000)有統(tǒng)計學(xué)意義，而且是缺血性腦卒中后認(rèn)知功能的保護性因素(OR=0.503，95%CI 0.408～0.619)。身體鍛煉、高脂飲食、高糖飲食、低鹽飲食、睡眠在CN與VCI兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 個人生活行為習(xí)慣與缺血性腦卒中后VCI的關(guān)系

2.5 PSCI的決定因素 在單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)的變量有年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、癲癇、假性球麻痹、運動障礙、閱讀，均納入多因素Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、運動障礙、閱讀是缺血性腦卒中后VCI獨立影響因素。見表5。

表5 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 缺血性腦卒中后VCI的患病率 眾多的研究〔9，10〕表明腦卒中后VCI的患病率高。重慶卒中研究〔11〕調(diào)查了434例年齡＞55歲的缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)腦卒中后3個月VCI(MMSE得分≤24分)的發(fā)生率為37.1% 。而本研究顯示年齡≥40歲的缺血性腦卒中患者的VCI的患病率為41.8% 。盡管國內(nèi)、外的調(diào)查研究很多，但研究的結(jié)果報道不盡一致。本研究結(jié)果與前述研究存在差異，可能與以下因素有關(guān):(1)入選病例的人口學(xué)特征不一致，如年齡、文化程度等人口學(xué)因素都可能會影響認(rèn)知狀態(tài);(2)本研究采用的認(rèn)知功能評估工具是長沙版MoCA，篩查輕度認(rèn)知障礙的敏感性及特異性均較高;(3)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，本研究參照的是北京天壇醫(yī)院發(fā)表的VCI及其亞型診斷標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)可能比較適合中國腦卒中人群的認(rèn)知功能診斷。

3.2 缺血性腦卒中后VCI與年齡及教育程度的關(guān)系 與多數(shù)研究〔12，13〕得出的結(jié)論一致，年齡是缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的獨立影響因素。本研究顯示缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患病率幾乎是隨著年齡的增長而增加的。有研究〔14〕已表明腦的重量和體積下降及腦皮質(zhì)細(xì)胞減少與年齡有關(guān)，而腦皮質(zhì)廣泛地涉及各種高級智能，因此有人認(rèn)為認(rèn)知功能可能與年齡有關(guān)。此外還有研究〔15〕認(rèn)為高齡會影響認(rèn)知功能的多個方面，如注意力、工作記憶和情景記憶等。

本研究還發(fā)現(xiàn)高教育水平是缺血性腦卒中后VCI的保護因素。Richard〔16〕等發(fā)現(xiàn)接受繼續(xù)教育和培訓(xùn)也許能夠提高人類整個生命歷程的認(rèn)知功能，尤其是在那些受教育程度較低的人的生命早期。有研究〔17〕證實在60歲以上腦卒中患者中，受教育年限與3個月PSCI的發(fā)生率呈顯著的負(fù)相關(guān)。Sachdev〔18〕等發(fā)現(xiàn)教育程度是腦卒中后認(rèn)知功能障礙的保護因素，這些與本研究結(jié)果一致。

3.3 缺血性腦卒中后VCI與血管性危險因素的關(guān)系 眾多研究〔19〕發(fā)現(xiàn)腦卒中后認(rèn)知功能障礙與高血壓、糖尿病、高脂血癥、TIA、缺血性心臟病、房顫、吸煙等血管性危險因素?zé)o關(guān)，這與本研究的結(jié)果基本一致，但本研究發(fā)現(xiàn)過度飲酒是腦卒中后VCI的危險因素。重慶腦卒中研究〔11〕也顯示每天飲酒增加缺血性腦卒中后3個月罹患PSCI的風(fēng)險。Kiyohara〔20〕發(fā)現(xiàn)飲酒能顯著增加血管性癡呆的患病率。但北曼哈頓調(diào)查研究〔21〕卻發(fā)現(xiàn)適量的飲酒可能能夠減少認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。另一項研究結(jié)果表明，適量飲酒也就是婦女每天飲酒＜40 g和男性＜80 g能使認(rèn)知功能障礙的可能性減少〔22〕。雖然酒精對認(rèn)知功能的長期影響目前還不清楚，但許多研究認(rèn)為酒精與認(rèn)知功能存在一種 J型〔23〕的關(guān)系或 U 型〔24〕的關(guān)系。

3.4 缺血性腦卒中后VCI與腦卒中嚴(yán)重程度的關(guān)系 尿失禁、運動障礙、假性球麻痹等卒中癥狀已被證明與腦卒中后認(rèn)知障礙相關(guān)〔11，17，18〕。Gelber〔25〕發(fā)現(xiàn)急性腦卒中后尿失禁的發(fā)展與VCI的發(fā)生相關(guān)。有研究報告〔26〕顯示尿失禁顯著影響語言流暢性、注意力及信息處理的速度等認(rèn)知功能。本研究也發(fā)現(xiàn)尿失禁是PSCI的獨立危險因素。同時，本研究還證實運動障礙是PSCI的獨立影響因素。在一項隨機對照臨床試驗〔27〕中確定運動功能的改善能更好地促進記憶、精神的靈活性和規(guī)劃能力。

3.5 缺血性腦卒中后VCI與個人生活行為習(xí)慣的關(guān)系 國內(nèi)、外關(guān)于腦卒中后VCI與個人生活行為習(xí)慣相關(guān)性的研究均很少。本研究發(fā)現(xiàn)閱讀是PSCI的保護性因素，這在以往的研究中從未被報道過。有研究〔28〕證實日常的閱讀能有效地改善社區(qū)老人的認(rèn)知功能。

本研究在一定范圍探討了缺血性腦卒中后認(rèn)知功能障礙的患病率及危險因素，發(fā)現(xiàn)在缺血性腦卒中患者中血管性認(rèn)知功能障礙的患病率高，而且證實年齡、文化程度、飲酒、尿失禁、運動障礙和閱讀是PSCI的獨立影響因素。在這些因素中有些因素是可以預(yù)防的，這對于盡量減少PSCI的發(fā)生和延緩其進展，提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

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