姚成棟 王軍英 劉建中 (開封開化集團公司職工醫(yī)院心內科，河南 開封 475002)

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)是一種常見臨床急癥，病死率高，病理生理機制復雜。最近研究表明〔1〕，氧化應激在心梗后的病理生理變化中起著重要作用，并與病情的嚴重程度相關。動物研究證明〔2〕，氧化應激參與心室重構的病理生理過程，而干預氧化應激可作為防治心室重構的手段。本研究在常規(guī)治療的基礎上應用還原型谷胱甘肽(reduced glutathione，GSH)治療AMI，觀察GSH的抗氧化應激作用及對左心室重構的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2011年1月本院住院AMI患者92例，按第7版《內科學》AMI診斷標準，經心電圖和心肌酶及其演變證實確診。年齡45～65〔平均(54.1±7.18)〕歲。按住院順序隨機分成治療組和對照組。治療組48例，男27例，女21例;對照組44例，男24例，女20例。兩組患者既往合并的基礎疾病、梗死部位見表1。兩組患者性別、年齡、既往患基礎疾病、梗死部位方面比較無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者入院后根據(jù)病情結合梗死部位，由患者或者其家屬簽署知情同意書，12 h內給予AMI的常規(guī)治療，包括持續(xù)心電監(jiān)護、選擇性經皮冠狀動脈內介入(PCI)的再灌注治療、鎮(zhèn)痛、吸氧、擴血管、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌及對癥治療。對照組給予再灌注治療和常規(guī)治療。治療組在對照組的基礎上加用生理鹽水250 ml+GSH(商品名:阿拓莫蘭，重慶藥友制藥有限公司，1.0 g/支，國藥準字H20051599)2.0 g，靜脈滴注，療程14 d。所有患者分別于治療前、再灌注治療后1 d、治療2 w后測定血漿中的超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)。所有患者再灌注治療前行超聲心動圖檢查(Sonos5500超聲診斷儀)測定左心室射血分數(shù)(LVEF)和左心室舒張末期內徑(LVEDd)，治療4 w后復查超聲心動圖。所有患者的兩次超聲心動圖均由彩超室同一醫(yī)師檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用±s表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者治療前后各項指標比較見表2。SOD和GSH-Px水平方面，治療組較治療前明顯增高(P＜0.01)，對照組則明顯下降(P＜0.01)，兩組間比較差異更加明顯(P＜0.01)。與對照組比較，治療組左心室舒張末期內徑(LVEDd)和左心室射血分數(shù)(LVEF)均有明顯改善(P＜0.01)，治療組比對照組改善更明顯(P＜0.01);對照組僅LVEDd較治療前有明顯改善(P＜0.01)，而LVEF無明顯改善(P＞0.05)。

表1 兩組患者基礎疾病、梗死部位、再灌注方法的比較(n)

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDd、SOD、GSH-Px的比較(±s)

表2 兩組患者治療前后LVEF、LVEDd、SOD、GSH-Px的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01;與術后1 d比較:3)P＜0.01

15 d組別(n) LVEF(%)治療前 治療后LVEDd(mm)治療前 治療后SOD(nU/ml)治療前 術后1 d 治療15 d GSH-Px(U/L)治療前 術后1 d 治療治療組(48)47.85±8.28 50.73±5.171)2)70.9±9.6 60.7±6.51)2) 62.4±5.1 64.6±4.91)2)73.5±5.01)2)3)662.2±64.3 681.1±98.52)841.5±105.71)2)3)對照組(44)48.52±8.02 46.62±6.72 69.2±9.1 65.3±8.11) 63.1±5.2 61.5±4.2 60.1±4.11) 664.2±76.4 621.9±84.51) 611.1±161.71)

3 討論

AMI時由于急性缺血缺氧，心肌有氧代謝障礙，致使心肌組織中生成大量的自由基，損傷細胞膜，引起膜完整性和通透性改變及離子通道的功能失調，導致缺血的心肌由可逆性損傷發(fā)展為不可逆性壞死和嚴重的室性心律失常，進而引起心臟結構和功能障礙。有研究表明，再灌注治療是當今最有效的治療方法，但缺血再灌注損傷可能引起存活心肌的進一步損傷〔3，4〕;而氧化應激是心肌缺血再灌注損傷的重要機制〔5，6〕，心肌缺血時間越長，氧化應激反應越明顯，心肌損傷越重，病情越嚴重〔1〕。因此，在再灌注的基礎上，盡早改善心肌細胞的氧化應激狀態(tài)，能夠更好地挽救損傷的心肌，減輕病情，改善預后。

氧化應激是體內產生的活性氧族超過了內源性抗氧化系統(tǒng)的一種失平衡狀態(tài)。SOD是機體重要的抗氧化酶之一，其活性反映機體對氧自由基清除能力的高低;缺血心肌產生的氧自由基進入到外周血循環(huán)中使氧自由基含量增多，其損傷程度可通過外周血中內源性抗氧化酶SOD的活性變化來評定〔7〕。還原型谷胱甘肽是體內最重要的抗氧化物質，它含有細胞內90%、血漿中85%以上的非蛋白巰基，和氧化型谷胱甘肽一起組成了體內最重要的氧化還原緩沖對〔8〕。谷胱甘肽在人體抗氧化系統(tǒng)中起著非常重要的作用，同時對維持細胞內氧化還原狀態(tài)也發(fā)揮關鍵作用〔9〕。有研究發(fā)現(xiàn)〔10〕，心肌細胞內的谷胱甘肽下降出現(xiàn)于急性缺血期，持續(xù)至再灌注后2 h，心肌損傷程度與心肌細胞內的谷胱甘肽下降水平呈正相關。另有研究證明〔11〕，谷胱甘肽具有抗氧化、清除自由基、保護心肌細胞的作用。氧化應激參與心室重構的病理生理過程，而干預氧化應激則可有效防治心室重構。劉新葉等〔12〕研究表明，血漿谷胱甘肽濃度與氧化應激程度呈負相關，隨氧化應激程度加重而下降;與LVEDd呈正相關，隨著LVEDd增加，谷胱甘肽濃度下降。劉輝等〔13〕研究顯示，在未進行介入治療的情況下，應用谷胱甘肽治療，能明顯提高患者AMI后早期的心功能。另有心肌梗死動物模型實驗表明，心肌梗死后再灌注時存在明確的氧化應激損傷，而通過干預氧化應激，則可明顯降低氧化應激損傷，保護心肌細胞〔14，15〕。

本研究結果顯示，治療組的SOD和GSH-Px逐漸增加，且隨著治療時間的延長增加更明顯，具有明顯的統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而對照組的SOD和GSH-Px則逐漸降低，且隨著治療時間的延長降低更明顯，具有明顯的統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。與此對應的是，與治療前比較，對照組僅在LVEDd有所改善(P＜0.05)，而治療組在LVEF和LVEDd都有改善(P＜0.05)，且比對照組改善更明顯(P＜0.05)。以上結果提示，GSH對AMI患者再灌注后具有明顯的抗氧化應激作用，可以減輕氧化應激損傷，保護心肌細胞，解除心肌頓抑，縮小擴大的心室，抑制左心室重構，進而改善心功能。其機制可能是，GSH通過提供非蛋白巰基作用，結合活性氧和其他活性自由基，從而清除自由基，減少氧自由基對心肌細胞和心肌微循環(huán)的損傷，解除心肌頓抑;同時，大量補充外源性GSH，減少了機體內其他抗氧化物質如SOD、過氧化氫酶(CAT)等的消耗，從而使機體發(fā)揮更好的抗氧化應激作用。

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