王紅月 顧春梅 陳 燕 崔明姬 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

腎性貧血是透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，且貧血對(duì)患者的生活質(zhì)量、臟器功能都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響。自促紅細(xì)胞生成素(EPO)用于臨床以來(lái)，腎性貧血的治療取得了突破性進(jìn)展，大大改善了腎性貧血患者的狀況〔1〕。治療過(guò)程中存在鐵缺乏是EPO治療效果不理想的重要原因之一。以往維持性血液透析患者補(bǔ)鐵常見(jiàn)的給藥途徑是口服補(bǔ)鐵，但大部分病人依從性差、有胃腸道反應(yīng)，吸收不良、治療周期長(zhǎng)，尤其在老年患者中更加明顯。本文觀察靜脈注射蔗糖鐵和口服多糖鐵復(fù)合膠囊治療老年維持性血液透析患者腎性貧血的療效及安全性，為臨床提供可靠的依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 2008年1月至2010年12月因慢性腎衰竭于本院行維持性血液透析患者56例，年齡在61～72歲。隨機(jī)分為兩組:口服組 28例，其中男 15例，女 13例，平均年齡(65.9±12.1)歲;靜脈組28例，其中男16例，女12例，平均年齡(67.1±10.3)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①血液透析治療病情穩(wěn)定至少2個(gè)月，每周透析3次;②腎性貧血血紅蛋白(Hb)＜85 g/L;③血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＜20%，血清鐵蛋白(SF)＜200 μg/L;排除標(biāo)準(zhǔn):①對(duì)鐵劑過(guò)敏者;②SF ＞500 μg/L 和TSAT＞20%;③1個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染、慢性感染性疾病、活動(dòng)性系統(tǒng)性疾病或C反應(yīng)蛋白＞20 mg/L;④嚴(yán)重肝病、心力衰竭等。兩組患者治療前 Hb、HCT、SF、TSAT、尿素氮(BUN)和血肌酐(CRE)等各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 藥物 多糖鐵復(fù)合膠囊(商品名:力蜚能)，珠海許瓦茲制藥有限公司產(chǎn)品;蔗糖鐵注射液(商品名:衛(wèi)信康)，北京衛(wèi)信康醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司產(chǎn)品;促紅細(xì)胞生成素:寧紅欣，南京華欣藥業(yè)生物工程有限公司生產(chǎn)。

1.3 用藥方法 兩組患者均給予寧紅欣3 000 U/次，3次/w，皮下注射;口服葉酸10 mg/次，3次/d。口服組:口服力蜚能0.15/次，1次/d;靜脈組:衛(wèi)信康200 mg溶于生理鹽水100 ml中，透析開始后3 h，在透析器的靜脈端，靜點(diǎn)至少＞30 min，每周3次透析時(shí)使用，直至達(dá)總預(yù)計(jì)補(bǔ)鐵量，以后每個(gè)月使用衛(wèi)信康200 mg維持。

總補(bǔ)鐵量計(jì)算公式:總補(bǔ)鐵量=體重(kg)×(Hb目標(biāo)值－Hb實(shí)際值)(g/L)×0.24+貯鐵量(mg)，Hb目標(biāo)值為120 g/L，貯存鐵量500 mg。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥前和用藥后4 w及8 w時(shí)檢測(cè)Hb，紅細(xì)胞比容(HCT)、SF、TSAT等指標(biāo)，觀察蔗糖鐵注射液的療效。用藥前和用藥后檢測(cè)CRE、BUN、白蛋白(ALB)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、血清鉀(K)、鈣(Ca)、磷(P)及 C 反應(yīng)蛋白(CRP)等，同時(shí)觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，并由醫(yī)生對(duì)不良反應(yīng)的發(fā)生是否與藥物相關(guān)做出評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 治療前、后兩組Hb、HCT、SF、TSAT檢測(cè)結(jié)果 治療4周時(shí)檢測(cè)Hb、HCT、SF、TSAT值，口服組與治療前比較有所升高但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，靜脈組各指標(biāo)有明顯升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在治療 8 w時(shí)口服組的 Hb、HCT、SF、TSAT值與治療前比較有明顯升高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，靜脈組的Hb、HCT、SF、TSAT值與治療4周時(shí)比較上升幅度更加明顯差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在治療8 w時(shí)，靜脈組的Hb、HCT、SF、TSAT值與口服組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

2.2 治療8 w后兩組不良反應(yīng)的比較 口服組有11例出現(xiàn)上腹部不適、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀。靜脈組有2例出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐，未出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀改善。無(wú)1人退出試驗(yàn)。

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=28)

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較(±s，n=28)

組別 Hb(g/L) HCT(%) SF(μg/L) TSAT(%) CRE(μmol/L) BUN(mmol/L)口服組 78.3±10.6 24.1±5.7 96.5±23.3 16.9±3.6 1 036±56.53 28.13±9.09靜脈組 77.5±10.8 23.3±5.9 89.3±20.1 17.0±5.5 1 095±61.63 30.7±10.21

表2 治療前后兩組Hb、HCT、SF、TSAT水平變化(±s，n=28)

表2 治療前后兩組Hb、HCT、SF、TSAT水平變化(±s，n=28)

與治療前比較:1)P＜0.05;與靜脈組治療4 w比較:2)P＜0.05;與口服組治療8 w比較:3)P＜0.01

組別 時(shí)間 Hb(g/L) HCT(%) SF(μg/L) TSAT(%)78.3±10.6 24.1±5.7 96.5±23.3 16.9±3.6治療4 w 82.3±9.8 26.9±3.6 100.1±40.2 18.1±6.1治療8 w 95.3±17.61) 30.1±5.91) 370.5±80.11) 26.1±8.91)靜脈組 治療前 77.5±10.8 23.3±5.9 89.3±20.1 17.0±5.5治療4 w 91.91±10.51) 30.01±3.81) 203.43±23.11) 22.1±7.11)治療8 w 111.91±12.41)2)3) 36.01±4.71)2)3) 454.01±4.21)2)3) 36.1±3.71)2)3)口服組 治療前

3 討論

慢性腎衰竭患者由于體內(nèi)EPO合成不足，普遍有貧血，維持性血液透析患者透析過(guò)程中又存在血液的丟失，貧血仍然是影響血液透析患者生存質(zhì)量的主要原因;尤其是老年患者各系統(tǒng)老化及存在系統(tǒng)性疾病，心臟等臟器代償功能減退，若合并嚴(yán)重貧血不僅影響生活質(zhì)量，且縮短透析壽命。慢性腎衰竭患者貧血的原因很多，主要是因?yàn)槟I臟產(chǎn)生EPO不足，循環(huán)中存在抑制EPO的物質(zhì);另外鐵缺乏也是造成腎性貧血的因素。鐵的缺乏常見(jiàn)于以下幾種原因:(1)凝血機(jī)制障礙，引起胃腸道出血;(2)血透時(shí)血漿殘留于透析膜以及透析器漏血;(3)頻繁抽血檢查。這些都可造成鐵的丟失。鐵的缺乏可影響Hb的合成〔2〕。給予EPO能有效治療腎性貧血，但是EPO，維持紅細(xì)胞的生成極大地依賴患者體內(nèi)鐵儲(chǔ)存，骨髓鐵的增加刺激紅細(xì)胞的生成，此時(shí)補(bǔ)充鐵劑可重獲良好效果〔3〕，有效的補(bǔ)充鐵劑是糾正腎性貧血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。過(guò)去國(guó)內(nèi)一直采用口服鐵劑來(lái)補(bǔ)充血清鐵和貯存鐵，盡管多糖鐵復(fù)合物膠囊以“鐵氧體”的形式存在，沒(méi)有游離鐵離子引起的消化道副作用〔4〕，但由于慢性腎衰竭病人多因代謝性酸中毒、胃腸黏膜水腫等引起惡心、嘔吐，使口服鐵的吸收受到限制。靜脈鐵劑在國(guó)外已得到廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)于近幾年開始用于臨床〔5〕，但用于老年維持性血液透析患者的療效與安全性報(bào)道不多。本研究在老年維持性血液透析患者中應(yīng)用靜脈用蔗糖鐵與口服多糖鐵復(fù)合膠囊，并進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照觀察，其目的是比較糾正腎性貧血的療效與安全性。結(jié)果顯示靜脈組Hb、HCT、SF和TSAT治療4 w時(shí)就有上升，待治療8 w時(shí)上升幅度更加明顯。口服組治療4 w時(shí)，Hb、HCT、SF和TSAT值上升不明顯，待治療8 w時(shí)較治療前有明顯上升。而兩組平均EPO劑量相似，證實(shí)靜脈用蔗糖鐵改善貧血的效果優(yōu)于口服多糖鐵復(fù)合膠囊。目前全球范圍內(nèi)使用的靜脈補(bǔ)鐵劑有4種〔6〕，包括蔗糖鐵注射液、葡萄糖酸鈉鐵注射液、低分子右旋糖酐鐵注射液和高分子右旋糖酐鐵注射液，其中蔗糖鐵注射液、葡萄糖酸鈉鐵注射液的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于右旋糖酐鐵，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見(jiàn)〔7～9〕。本研究未見(jiàn)蔗糖鐵有明顯的不良反應(yīng)，這與用藥前詳詢病史、有其他藥物過(guò)敏史者不做入選病例、首次用藥予小劑量緩慢靜點(diǎn)試敏有關(guān)。另外，本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蔗糖鐵對(duì)患者的肝腎功能及電解質(zhì)無(wú)明顯影響，表明其安全性好。因此，使用蔗糖鐵治療老年維持性血液透析患者腎性貧血不僅療效好，而且安全性良好、胃腸道影響小，患者依從性好，可在臨床廣泛推廣應(yīng)用。

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