殷大云

(甘肅省張掖市高臺(tái)縣人民醫(yī)院 甘肅高臺(tái) 734300)

腹腔間隙綜合征(ACS)是指多種原因引起的持續(xù)性腹內(nèi)壓(IPA)≥20mmHg,對(duì)內(nèi)臟血流和內(nèi)臟功能均產(chǎn)生不良影響引發(fā)呼吸、血流參數(shù)以及腎功能改變,最終導(dǎo)致心、肺、腎等器官功能不全的綜合征[1]。此病多發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)以及諸如大面積燒傷、重癥胰腺炎等急需大量輸液的患者,臨床表現(xiàn)較為隱匿,常為其他臨床征象所掩蓋,診斷較為困難,可造成嚴(yán)重不良后果甚至死亡。因此ACS愈來愈引起臨床醫(yī)生的重視。我院在2008年10月至2010年10月期間接收腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷患者52例,其中有20例患者并發(fā)腹腔間隙綜合征,本文對(duì)該20例患者的診療資料進(jìn)行回顧性分析,旨在探討創(chuàng)傷后腹腔間隙綜合征的臨床診斷及治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組52例患者中男性34例,女性18例;年齡26～54歲,平均年齡40.2歲;根據(jù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)表評(píng)估[2]:患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度最低14,最高60,平均評(píng)分(32±16),均屬于嚴(yán)重創(chuàng)傷;創(chuàng)傷原因:車禍傷33例,墜落傷11例,刀刺傷5例,壓軋傷3例;損傷部位見表1。其中20例患者行腹部B超或CT平掃檢查顯示腹內(nèi)壓≥25mmHg,并有膈肌上升和腹水等表現(xiàn)。

1.2 診治方法

患者入院后立即給予生命支持,并進(jìn)行血液常規(guī)、X線、B超以及CT平掃等常規(guī)檢查,根據(jù)檢查結(jié)果結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行創(chuàng)傷位置以及類型的診斷,同時(shí)對(duì)患者腹內(nèi)壓進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè),結(jié)合患者病情及早診斷ACS。

對(duì)確診ACS患者立即行剖腹探查術(shù)以及腹腔減壓治療。本組52例患者中有20例并發(fā)ACS。其中10例行腹腔鏡探查及減壓術(shù)治療,2例行開腹脾切除術(shù),2例行肝修補(bǔ)術(shù),2例行胃腸道修補(bǔ)術(shù),1例行十二指腸修補(bǔ)減壓術(shù),1例行結(jié)腸造瘺術(shù),1例行左腎切除術(shù),1例行膈肌修補(bǔ)術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得結(jié)果用例數(shù)與百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組20例并發(fā)腹腔間隙綜合征的嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者中,治愈17例,占85.0%,死亡3例,占15.0%;術(shù)后有2例患者并發(fā)肺部感染,2例并發(fā)腹腔膿腫,1例并發(fā)腸梗阻。3例死亡患者中包括創(chuàng)傷失血性休克1例,多臟器功能衰竭2例。

3 討論

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷患者在出現(xiàn)腹內(nèi)高壓的情況下并發(fā)多臟器功能障礙即為腹腔間隙綜合征,盡管腹內(nèi)高壓的危害性早已為醫(yī)學(xué)界所認(rèn)識(shí),但是將其作為一個(gè)單獨(dú)的臨床問題來對(duì)待還是近幾年的事。由于腹腔內(nèi)容物局限于固定的間隙中,具有相對(duì)不可壓縮性,因此當(dāng)腹膜后及腹腔內(nèi)容物的體積出現(xiàn)輕微增加時(shí)即可導(dǎo)致腹內(nèi)高壓,進(jìn)而引發(fā)腹內(nèi)臟器及心血管系統(tǒng)的相應(yīng)改變,當(dāng)腹腔內(nèi)壓≥20mmHg時(shí),臟器水腫及細(xì)胞外液增加程度加劇,患者血管通透性的增加以及腹腔臟器水腫會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓進(jìn)一步升高,從而引起ACS。

腹腔內(nèi)壓是診斷ACS的基本指標(biāo),因此應(yīng)對(duì)患者的腹腔內(nèi)壓力進(jìn)行正確的測(cè)量。臨床腹內(nèi)壓的測(cè)定可直接通過腹腔插管以及腹腔鏡檢查進(jìn)行,但是對(duì)于危重患者存在進(jìn)一步誘發(fā)感染的危險(xiǎn),因此可通過經(jīng)膀胱內(nèi)途徑間接測(cè)定腹內(nèi)壓的方式進(jìn)行。由于膀胱位于腹腔內(nèi),且膀胱壁具有良好的順應(yīng)性,因此可經(jīng)尿管將50～100mL生理鹽水或者沖洗液注入膀胱,夾住尿管,在尿管與引流袋之間連接“T”型管或者“三通”接頭,與壓力計(jì)相連接急性壓力的測(cè)定,以恥骨聯(lián)合水平作為零點(diǎn),高出部分即可算作膀胱內(nèi)壓力,膀胱內(nèi)壓力的變化可間接地反映腹內(nèi)壓的變化[3]。此方法具有無創(chuàng)、相關(guān)性好、簡(jiǎn)便易行等優(yōu)點(diǎn),是目前間接測(cè)定腹腔內(nèi)壓力的最好標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)前臨床對(duì)于ACS的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為當(dāng)患者腹內(nèi)壓≥25mmHg并出現(xiàn)以下情況之一或幾項(xiàng)時(shí),即可考慮并發(fā)腹腔間隙綜合征的可能:腹肌緊張;出現(xiàn)心肺功能不全但是機(jī)體血容量正常;少尿或者無尿;X線、B超或者CT平掃等輔助檢查顯示存在膈肌上移、腹水等征象。

嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷并發(fā)急性腹內(nèi)壓增高臨床會(huì)導(dǎo)致心、肺、腎臟、胃腸道、循環(huán)系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器生理功能的紊亂,死亡率極高。目前臨床有效的治療方法即是對(duì)患者進(jìn)行腹腔減壓,同時(shí)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療,因此對(duì)于存在嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其腹內(nèi)壓,以便做到及時(shí)的診斷和預(yù)防腹腔間隙綜合征,可提高臨床治愈率并減少并發(fā)癥。

[l]聶蘭軍.腹腔間隙綜合征[J].臨床外科雜志,2004,12(1):57～58.

[2]李思齊,湯曼力,高偉,等.ATS～1SS法在評(píng)估多發(fā)傷病情及預(yù)后中的作用[J].創(chuàng)傷外科雜志,2005,7(5):357～359.

[3]李明岳,余小舫,劉嘉林.膀胱壓與腹內(nèi)壓相關(guān)性的臨床研究[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2003,9(6):389～490.

表1 本組患者損傷部位