甄作武 程洲平 黃斌豪 伍日照 鄒偉強 梁雪平

(1.江門市中心醫(yī)院核醫(yī)學科； 2.江門市中心醫(yī)院泌尿外科； 3.江門市中心醫(yī)院信息科 廣東江門 529030)

核素腎顯像在評估腎功能狀態(tài)方面具有獨特的優(yōu)勢和價值[1]。已有研究表明BUS、CT或IVP均不能準確評價患腎的腎功能。重度腎積水并腎功嚴重受損通常為手術切腎指征,至今,臨床上對腎積水的分度尚無統(tǒng)一客觀指標,對是否切腎也難以絕對界定,其治療原則仍然是困擾泌尿外科醫(yī)生的棘手課題[2]。臨床上習慣以BUS或CT腎皮質厚度,IVP腎盂有無顯影作為切腎依據(jù),切腎原因中以上尿路梗阻并重度腎積水占首位,但已有部分研究報道IVP不顯影的患腎手術解除梗阻后部分腎功能可不同程度恢復,IVP不顯影提示患腎無功能不夠客觀準確[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年3月在我院就診的重度腎積水患者,入選病例均經B超或CT檢查確診,平均年齡為(35.3±24.26)歲,其中男性17例,女性13例,先天性輸尿管狹窄6例,輸尿管結石12例,腎結石及腎積水14例,共30例,30只患腎。

1.2 診斷標準

重度腎積水的定義參照現(xiàn)代實用超聲診斷學,重度腎積水指聲像圖表現(xiàn)為腎體積明顯增大,腎實質受壓變薄或完全萎縮,腎內呈調色碟形或巨大囊腫樣改變[4]。

1.3 儀器和方法

儀器采用GE公司Infinia VC Hawkeye II Plus多功能SPECT,配置低能通用準直器,能峰140KeV,窗寬20%,128×128矩陣,采集視野包括雙腎、輸尿管及膀胱。從肘靜脈“彈丸”式注射顯像劑99Tcm-DTPA 185-259MBq,體積＜1mL,動態(tài)采集第一相(血流灌注相)幀/2s,共40幀,第二相(功能相)幀/20s,共60幀。

1.4 圖像處理

采用GE公司提供的腎動態(tài)顯像處理軟件,通過畫感興趣區(qū)(ROI)技術獲得雙腎動脈血流灌注曲線、功能相的腎圖曲線等定性指標,以及雙腎高峰攝取率(PUR)、總腎腎小球濾過率(gGFR)及分腎腎小球濾過率(GFR)等定量指標。

表1 RDI與IVP評價患腎功能的結果的比較

1.5 圖像分級標準

根據(jù)核素顯像結果,將圖像分為5個等級[5]。0級:腎實質放射性攝取良好;1級:腎實質放射性攝取輕度減少;2級:腎實質放射性攝取中度減少;3級:腎實質放射性攝取明顯減少,皮質變薄;4級:延遲顯像腎實質仍不顯影。

1.6 腎功能判斷

根據(jù)腎灌注動態(tài)顯像和腎功能曲線,按儀器上的Gates法處理程序測得患腎腎小球濾過率(GFR)將腎功能分為正常(GFR≥45mL/min)、輕度受損(45mL/min＞GFR≥35mL/min)、中度受損(35mL/min＞GFR≥25mL/min)、重度受損(25mL/min＞GFR≥15mL/min)、嚴重受損(15mL/min＞GFR≥10mL/min)和無功能(GFR＜10mL/min)。

1.7 臨床處理

對于GFR≥10mL/min的患者及GFR＜10mL/min,腎實質在120min內有放射性攝取的患者行保腎對因治療;對于GFR＜10mL/min,腎實質在120min內無明顯放射性攝取的患者,在健腎腎功能正常的情況下,建議臨床醫(yī)生手術切除患腎。上述自擬標準由我科2名有經驗的醫(yī)師進行結果判斷,同時還記錄患腎的高峰攝取率及同期患者的生化數(shù)據(jù)。

1.8 統(tǒng)計學處理

運用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理,所有數(shù)據(jù)采用(s)表示,對RDI與IVP評價患腎功能的結果用配對設計資料的χ2檢驗,比較2種方法評價患腎的功能有無差異。

2 結果

(1)在30只受檢患腎中有12只患腎IVP和RDI均顯示有殘余腎功能,GFR為(22.32±3.55)mL/min;IVP不顯影的患腎18只,其中8只RDI提示患腎有殘余功能,GFR為(13.36±4.54)mL/min,余10只患腎RDI亦顯示無殘余功能。

(2)RDI與IVP評價重度腎積水患腎功能結果的比較見表1,RDI顯示有殘余功能患腎明顯多于IVP(P＜0.05),見表1。

(3)在RDI測定GFR＜10mL/min,診斷為無功能的10例患者中,有6例因腎實質在120min內無明顯放射性攝取而行手術切除,它們GFR為(4.21±2.51)mL/min,健腎GFR為(68.32±23.52)mL/min,在切除患腎的術后病理中均提示腎積水、腎實質萎縮、部分合并間質慢性炎癥。患者術后隨訪生化及RDI等檢查,均提示腎功能不同程度的好轉及改善。4例雖然GFR＜10mL/min診斷為無功能腎,但腎實質在120min內有放射性攝取,目前在保腎治療并隨訪中。

3 討論

靜脈腎盂造影(IVP)又稱靜脈尿路造影,是一種經典的影像學檢查方法,能顯示腎實質、腎盂、輸尿管、膀胱,還可用于評價分腎功能,對于梗阻性腎病尚能顯示陽性結石及梗阻部位,具有重要的臨床應用價值。應用99Tcm-DTPA進行腎動態(tài)顯像,能動態(tài)顯示腎臟從血流灌注、腎皮質攝取到腎排泄的一系列動態(tài)影像,清楚地觀察到示蹤劑的排泄過程[6],99Tcm-DTPA腎動態(tài)顯像(RDI)顯示腎臟的結構、梗阻部位及明確有無結石均較IVP差,但RDI用于評價重度腎積水患腎功能有其獨到之處,較IVP更為靈敏,且能定量分析腎小球濾過功能;本研究顯示在30只受檢患腎中,有12只患腎IVP和RDI均顯示有殘余腎功能,GFR為(22.32±3.55)mL/min;IVP不顯影的患腎18只,其中8只RDI提示患腎有殘余功能,GFR為(13.36±4.54)mL/min,剩余10只患腎RDI亦顯示無殘余功能。RDI顯示有殘余功能患腎明顯多于IV (P＜0.05)。

本組研究顯示IVP和RDI均提示有殘余腎功能的12只患腎的GFR值均高于IVP不顯影而腎動態(tài)顯像提示有殘余功能的8只患腎的GFR值,表明重度腎積水患腎GFR值降至一定程度后,可導致IVP不顯影,而此時患腎尚有殘余功能。羅開玲等[3]的研究亦表明IVP不顯影的梗阻腎臟判斷其無功能不夠客觀。其主要原因考慮為患腎囊內壓升高,有效濾過壓降低,濾過率顯著降低,造影劑濾過較少[7],而且腎盂內積水對造影劑具有稀釋的作用,造成腎盂內造影劑濃度嚴重減低,而X線機的密度分辨力較低,從而導致患腎IVP不顯影。

腎功能損害到一定程度時將影響IVP對它的判斷,RDI評價患腎功能優(yōu)于IVP檢查,尤其在對手術方案的決策方面[8]。RDI所獲得的影像及功能參數(shù)指標可能成為手術切除患腎的主要依據(jù)[9]。以往認為腎臟大量積水腎功受損較嚴重,因此,主張行患腎切除[10]。近年多主張以保存腎組織的手術來替代單純腎切除治療重度腎積水[11]。大部分臨床醫(yī)生建議根據(jù)腎積水的發(fā)病原因及積水程度采取相應的手術治療方法。巨大腎積水根據(jù)對側腎功能情況以腎切除為主。重度腎積水根據(jù)患腎萎縮及功能情況采用腎切除、腎成形、腎穿引流進而二期腎盂成形術等。中度腎積水以解除病因及腎積水情況進行相應的腎盂成形等[12]。

張繼武等[13]通過腎動態(tài)顯像測定65例梗阻性腎積水患腎治療前后的GFR值,發(fā)現(xiàn)術前GFR為1～12.05mL/min的患腎解除梗阻2個月后GFR無明顯增高,而術前GFR＞12.05mL/min的患腎解除梗阻2個月后GFR均有明顯的增高。在臨床上,重度腎積水患者如有腎功能嚴重喪失,而對側腎功能正常時,可切除患腎[14]。

本研究中,RDI測定患腎GFR＜10mL/min,腎實質在120min內無明顯放射性攝取而行手術切除,術后病理均支持無功能腎的診斷。所以RDI定量分析重度腎積水患腎的GFR,可為臨床醫(yī)生對重度腎積水患者是否做患腎切除提供客觀依據(jù);當GFR＜10mL/min且腎實質在120min內無明顯放射性攝取,可作為患腎切除的一個參考指標。但對于患腎GFR＜10mL/min腎實質在120min內有放射性攝取患者行保腎治療效果仍有待觀察,同時本組由于手術切除患腎的病例數(shù)有限,尚需結合更多的資料,切除患腎的確切指標仍有待進一步研究。

[1]Richard KJ,Scintigraphic evaluation of renal colic with99mTc-DTPA[J].Clin Nucl MED,1990,15(1):11.

[2]何瑞龍,張健君.重度腎積水保腎治療75例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2004(1).

[3]羅開玲,王曉平,李志斌,等.梗阻性IVP不顯影無功能腎臟的預后因素評價(附21例報告)[J].廣西醫(yī)科大學學報,2001,18(3):378～379.

[4]張愛宏,段學蘊,曹鐵生.現(xiàn)代實用超聲診斷學[M].北京:中國醫(yī)藥出版社,2006:682.

[5]李亞明,羅錫圭,劉浩,等.核素腎動態(tài)顯像評價腎功能的臨床價值-與靜脈腎盂造影檢查對比分析[J].遼寧醫(yī)學雜志,1996(2).

[6]王信輝,劉永昌,劉洪剛,等.99mTc-D T P A腎動態(tài)顯像中腎圖呈“梗阻型”病例分析[J].中華核醫(yī)學雜志,1991,11(2):87～88.

[7]張永柱,趙春雷,程軍.成人靜脈腎盂造影雙腎不顯影原因分析[J].濱州醫(yī)學院學報,2008,28(4):272.

[8]朱旭生,莫耀溥,鄒德環(huán).核素腎動態(tài)顯像與靜脈腎盂造影評價腎功能的對比研究[J].中華核醫(yī)學雜志,2000(5).

[9]黃曉紅,蔣寧一,盧獻平,等.99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像對泌尿系結石合并腎積水患者腎功能的評價[J].實用醫(yī)學雜志,2006(13).

[10]張繼武,張策,何軍明,等.梗阻性腎病治療前后的分側腎小球濾過率測定的相關性分析[J].中國輻射衛(wèi)生,2006,15(4):496～497.

[11]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:673.

[12]王毅 東,趙文兵,姚蔚,等.雙腎積水59例診治體會[J].山西醫(yī)科大學學報,2004(4).

[13]張繼武,張策,何軍明,等.梗阻性腎病治療前后的分側腎小球濾過率測定的相關性分析[J].中國輻射衛(wèi)生,2006,15(4):496～497.

[14]吳在德,吳肇漢.外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:673.