彭曉燕，葉少武，陸兆華，盧 謙，黎志革

(梧州市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西梧州543000)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)出現(xiàn)心源性休克的發(fā)生率為5%～10%，傳統(tǒng)治療的病死率為80%～90%［1］。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已經(jīng)成為目前治療高危AMI患者的首選方法。主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)(intraaortic balloon counter pulsation，IABP)作為暫時(shí)性的左心室輔助裝置，可增加冠狀動(dòng)脈灌注、明顯改善心功能、降低冠狀動(dòng)脈介入治療的病死率，有利于高危重癥AMI患者的病情穩(wěn)定，改善預(yù)后［2］?，F(xiàn)將我院2009年6月至2010年12月收治的25例重癥AMI患者行IABP治療的臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2009年6月至2010年12月到我院心血管內(nèi)科住院的急性ST段抬高AMI患者25例，應(yīng)用IABP治療，其中男20例，女5例，年齡36～80歲，平均(66．6±13．78)歲。25例患者中廣泛前壁心肌梗死19例，下后壁及右室壁心肌梗死4例，高側(cè)壁心肌梗死2例?；颊呷朐簳r(shí)均不同程度的存在有煩躁、肢端濕涼、心動(dòng)過速、少尿、收縮壓低于90 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)等循環(huán)功能低下的表現(xiàn)，心功能均為Killip3～4級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者入院前12 h內(nèi)出現(xiàn)缺血性胸痛、心電圖改變及心肌酶(肌酸肌酶同工酶或肌鈣蛋白)升高。②心功能為Killip2～4級(jí)，有大面積心肌缺血，行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。③接受IABP治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①中、重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;②主動(dòng)脈有嚴(yán)重病變;③存在心臟外不可逆疾病，如腎衰竭、腦疾病等。

1．2 方法

1．2．1 IABP 置入 儀器主機(jī)為美國(guó)Datascope-system98，球囊導(dǎo)管為ARROW或Datascope，術(shù)者在操作前嚴(yán)格檢查球囊是否漏氣，驅(qū)動(dòng)是否正常。根據(jù)患者身高和體質(zhì)量選擇30 mL或40 mL球囊導(dǎo)管，在局麻下用Seldinger法經(jīng)右或左股動(dòng)脈置入IABP導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口下方2～3 cm處(胸骨角水平)，近端在腎動(dòng)脈開口上方，經(jīng)透視確認(rèn)位置準(zhǔn)確后，采用心電圖R波觸發(fā)，應(yīng)用R波波峰和主動(dòng)脈瓣開放點(diǎn)調(diào)節(jié)充氣和放氣時(shí)間點(diǎn)，反搏頻率1∶1。

1．2．2 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn) ①多巴胺的用量＜5 μg/(kg·min)，且依賴性逐漸減低，減藥后血壓和心率基本不受影響。②收縮壓＞90 mm Hg，周圍循環(huán)穩(wěn)定。③心功能不全消失，心率在110次/min以下，心律不齊消失，尿量在30 mL/h以上。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組25例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為:冠狀動(dòng)脈單支病變8例，雙支病變9例，三支病變8例，其中血管完全閉塞的24例，左主干病變4例。應(yīng)用IABP后血壓平衡升高，末梢循環(huán)改善，組織灌注增加，尿量增加，正性肌力藥物用量減少，有1例患者由于個(gè)人原因強(qiáng)烈要求拔除IABP，致心源性休克合并呼吸衰竭而死亡?；颊哐獕汉托穆逝c術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0．05)(表1)。

表1 應(yīng)用IABP治療前后血壓和心率的比較

3 討論

AMI合并心源性休克是AMI主要死亡原因之一，當(dāng)心肌梗死面積＞40%時(shí)容易發(fā)生心源性休克。心源性休克是一個(gè)惡性循環(huán)，缺血引起心肌功能失調(diào)，心肌功能不良又可加重心肌缺血和心肌的機(jī)械收縮失調(diào)，如果不能及時(shí)有效的控制，梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，可成為AMI的死亡原因。

IABP是一種應(yīng)用于心臟循環(huán)的輔助性機(jī)械裝置，是將一定容積的球囊放置于主動(dòng)脈部分，球囊導(dǎo)管與體外壓力泵連接，內(nèi)部充氨氣，由體表心電圖的R波與T波(或壓力)進(jìn)行自動(dòng)程序控制，使球囊在指定的時(shí)限充盈與排空。球囊在舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后立即充氣，增加峰值舒張壓，從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注壓。在舒張末期主動(dòng)脈瓣開放前球囊放氣，使主動(dòng)脈的舒張末壓減少并降低左心室的前負(fù)荷，減少室壁張力和心肌對(duì)氧的需求，增加搏動(dòng)和射血分?jǐn)?shù)。IABP常見的適應(yīng)證包括AMI、心源性休克、術(shù)后泵衰竭，心臟外科圍術(shù)期支持、體外循環(huán)后低血壓以及術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)＜20%的患者［3］，而禁忌證包括主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈竇瘤破裂、主動(dòng)脈瘤、腦出血、髂動(dòng)脈病變、周圍動(dòng)脈疾病、惡性腫瘤、晚期重要臟器疾病等。本研究中25例患者除1例由于患者個(gè)人原因強(qiáng)烈要求拔除IABP而最后心源性休克合并呼吸衰竭而死亡外，其余的患者使用IABP治療后收縮壓和舒張壓均升高至正常范圍，心率也緩慢降至正常范圍，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。21例患者在IABP輔助下行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，4例在IABP支持下生命體征平穩(wěn)后擇期行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，為血管重建贏得了時(shí)間，同時(shí)相對(duì)降低了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的術(shù)中危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于重癥AMI患者及時(shí)使用IABP作為進(jìn)行血管重建治療的輔助手段是非常必要的，其通過有效地增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流及心肌灌注，改善左心室功能，從而為心源性休克患者進(jìn)行血運(yùn)重建贏得治療時(shí)間和必要的保障［4］，降低臨床事件的發(fā)生率和病死率［5］。因此，對(duì)于有適應(yīng)證的患者要盡早使用IABP，這對(duì)改善AMI合并心源性休克患者的預(yù)后具有重要意義。

［1］ 王楓，?，|．主動(dòng)脈球囊反搏對(duì)急性心肌梗死合并泵衰竭的療效［J］．中華中西醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(2):2-4．

［2］ 葉璐，宋建平．主動(dòng)脈球囊反搏［J］．心血管病學(xué)進(jìn)展，2007，28(6):914-917．

［3］ 汪硯雨．主動(dòng)脈球囊反搏支持下危急性心肌梗死患者介入治療的療效觀察［J］．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，7(17):151-152．

［4］ Bengtson JR，Kaplan AJ，Pieper KS，et al．Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventionul era［J］．J Am Cardiol，1992，20(7):1482-1489．

［5］ 楊俊杰，劉宏斌，丁勝華，等．主動(dòng)脈球囊反搏在急性心肌梗死患者中的運(yùn)用及預(yù)后因素分析［J］．中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(1):79-81．