成品穎，任小妮，肖 瑞

(陜西中醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，咸陽712000)

臨床上高鉀血癥比較少見，重癥高鉀血癥可引起心室顫動(dòng)和心搏驟停，處理不及時(shí)，常危及生命。心電圖是臨床診斷高血鉀的常規(guī)方法，與超聲心動(dòng)圖檢查、放射性核素影像學(xué)檢查比較，具有簡便、迅速、無創(chuàng)、重復(fù)性好、實(shí)用價(jià)值高等優(yōu)點(diǎn)。為探討心電圖在急診搶救高血鉀中的價(jià)值，本研究回顧性分析我院2009年1月至2011年2月在急診搶救的80例高血鉀患者的心電圖資料?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 80例高血鉀患者，男46例，女34例，年齡22～79(47±14)歲。其中急慢性腎功能不全尿毒癥者38例，心肌梗死14例，糖尿病10例，失血性休克6例，糖尿病酮癥酸中毒4例，擠壓綜合征4例，腦出血2例，重癥心肌炎2例。

1．2 檢查方法 血清鉀濃度＞5．5 mmol/L即可診斷為高血鉀，采用離子電板法測定，對臨床常規(guī)生化檢查或可疑高血鉀急診生化檢查發(fā)現(xiàn)高血鉀者，均需經(jīng)重復(fù)測定核實(shí)，排除體外溶血情況。同時(shí)檢查心電圖，心電圖檢查采用日本光電ECG-9130P型12導(dǎo)聯(lián)心電圖分析儀常規(guī)心電圖描述，與血清鉀測定同步進(jìn)行，高血鉀的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［1］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 心電圖診斷 心電圖異?；颊?6例，診斷符合率為57．5%(46/80)。其中，急/慢性腎功能不全導(dǎo)致尿毒癥27例(58．7%)，其次是糖尿病7例(15．22%)。心電圖改變呈高尖T波，以底部狹窄為主要特征，帳篷樣T波改變。其中，出現(xiàn)QRS波群時(shí)限增寬8例，竇性心動(dòng)過緩7例，房室交界區(qū)逸搏5例。心電圖無高血鉀改變患者34例，急/慢性腎功能不全和心肌梗死各占11例，均為32．4%，無高血鉀改變患者占總患者數(shù)的42．5%(34/80)。具體結(jié)果見表1。

表1 心電圖改變與臨床病因的關(guān)系［例(%)］

2．2 血清鉀濃度 血清鉀濃度在5．5～7．0 mmol/L的55例，心電圖異?；颊?5例，心電圖無高血鉀改變患者40例，診斷符合率為27．3%。血清鉀濃度≥7．0 mmol/L的25例，心電圖異?；颊?9例，心電圖無高血鉀改變患者6例，診斷符合率為76．0%，兩組符合率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14．79，P＜0．05)。前者心電圖出現(xiàn) T波高尖或帳篷狀 T波，QRS波振幅增寬，P波振幅降低，后者心電圖出現(xiàn)T波高尖、P-R間期延長、P波低平或消失、ST段下移，QRS波進(jìn)一步增寬，甚至出現(xiàn)大QRS波(表2，表3)。

表2 兩組血鉀濃度心電圖符合率的比較 ［例(%)］

表3 血清鉀濃度與心電圖異常的關(guān)系

3 討論

鉀作為人體電解質(zhì)，在調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)滲透壓、體液平衡，維持神經(jīng)健康、心律規(guī)整，參與細(xì)胞內(nèi)糖、蛋白質(zhì)代謝中起著極為重要的作用。人體內(nèi)的80%以上鉀鹽代謝由腎排泄，血鉀濃度＞5．5 mmol/L，稱為高鉀血癥。任何原因造成的腎功能減退和尿量減少，均可引起高血鉀，但急慢性腎功能不全患者是引起高血鉀的主要病因。本研究中入選的患者，由于各種原因，最終導(dǎo)致急、慢性腎功能損害，而出現(xiàn)不同程度的血鉀濃度和心電圖的改變。血鉀水平和體內(nèi)總鉀含量不一定呈平行關(guān)系，此時(shí)需采用心電圖對患者體內(nèi)鉀濃度進(jìn)行監(jiān)測［2］。本資料中，因腎功能不全導(dǎo)致尿毒癥38例，其中有心電圖改變的27例(58．7%)，并且隨著血鉀濃度增高，心電圖異常表現(xiàn)更明顯，在血鉀濃度5．5～6．0 mmol/L時(shí)出現(xiàn)T波高尖;6．0～7．0 mmol/L時(shí)出現(xiàn)帳篷狀 T波，S波振幅增寬，P波振幅降低;7．0～8．0 mmol/L出現(xiàn)P-R間期延長，P波振幅降低或消失，ST段下移，QRS波增寬;＞8．0 mmol/L時(shí)出現(xiàn)大QRS波，見正弦波、室顫或心臟驟停，需緊急搶救。尤其是血清鉀濃度＞10 mmol/L時(shí)，即出現(xiàn)緩慢規(guī)則而越來越寬的QRS波群，T波振幅反降低而圓鈍，QRS波群與T波融合形成正弦曲線，致使在同一時(shí)期內(nèi)心肌除極與復(fù)極參差存在，最后死于室顫或心臟停搏［3］。也就是心電圖的改變程度及符合率與血清鉀濃度密切相關(guān)。

高血鉀癥一旦發(fā)生對心臟影響十分明顯，患者預(yù)后通常比較嚴(yán)重。正常時(shí)心臟細(xì)胞外的鉀濃度低于細(xì)胞內(nèi)的鉀濃度。當(dāng)出現(xiàn)高血鉀時(shí)，其出現(xiàn)心電圖異常的病理機(jī)制為增高的細(xì)胞外鉀使鉀外流的跨膜梯度降低，心肌細(xì)胞靜息電位絕對值變小，鈉通道的激活度和鈉內(nèi)流的電梯度降低，致使鈉電流減小。鈉通道電流的衰減，降低了心肌細(xì)胞間的傳導(dǎo)速度，可使心外膜動(dòng)作電位出現(xiàn)切跡而引起ST段抬高［4］等心電圖異常，顯示T波高尖，S波振幅增寬及QRS時(shí)限的明顯增寬。本研究中46例心電圖異?；颊咧校甭阅I功能不全導(dǎo)致的尿毒癥27例(58．7%)，其次是糖尿病7例(15．22%)。心電圖無高血鉀改變患者34例，表現(xiàn)為血清鉀雖已升高，但心電圖無T波高尖等明顯高鉀血癥改變。主要原因是血清鉀測定不能及時(shí)反映心肌細(xì)胞內(nèi)鉀的含量，此時(shí)血鉀的改變尚未超過心肌細(xì)胞的代償能力，心肌細(xì)胞可通過內(nèi)部調(diào)節(jié)維持細(xì)胞內(nèi)外鉀比值的變化，故雖有血清鉀升高但無心電圖高血鉀表現(xiàn)，稱假性高血鉀［5］。此種情況多見于大面積心肌梗死、重癥心肌炎、擠壓綜合征、急性溶血性貧血。

綜上所述，隨著血清鉀濃度的增高，心電圖異常發(fā)生率增多，異常程度加重。不同程度的高血鉀在心電圖上有不同的表現(xiàn)，出現(xiàn)帳篷狀高尖T波是高血鉀時(shí)心電圖最早出現(xiàn)的特征性表現(xiàn)。由于血清鉀反映的是細(xì)胞外液鉀濃度，高血鉀心電圖改變是細(xì)胞內(nèi)鉀含量升高所致。所以，心電圖對假性高血鉀的鑒別比血清鉀測定更為準(zhǔn)確，且檢查簡便、迅速、重復(fù)性好，能迅速作出高血鉀癥的診斷，對臨床及時(shí)診斷及搶救治療提供重要的依據(jù)。

［1］ 盧喜烈．臨床心電圖學(xué)［M］．2版．北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2010:376-377．

［2］ 崔紅，孫玲．50例高血鉀癥臨床心電圖診斷價(jià)值的探討［J］．實(shí)用心電學(xué)雜志，2006，15(2):116-117．

［3］ 王齊曾．嚴(yán)重高血鉀癥伴竇室傳導(dǎo)15例臨床分析［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14(2):101．

［4］ 李潔芳，萬繼榮，方志松．40例高鉀血癥患者心電圖分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(8):161-162．

［5］ 王國英，李崇信．高血鉀心電圖與血清鉀濃度對照分析［J］．心電學(xué)雜志，1997，16(2):75．