梁礦立，楊雪俠，李文榮

(1．陜西省結(jié)核病防治院放射科，西安710100;2．陜西省結(jié)核病防治院手術(shù)室，西安710100;3．西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，西安710061)

脊椎骨質(zhì)破壞性病變主要為結(jié)核和腫瘤，脊椎結(jié)核最為常見，多見于兒童和青年;脊椎腫瘤多見于老年人，為轉(zhuǎn)移瘤和原發(fā)性骨腫瘤。因為脊椎結(jié)核與腫瘤的治療方法截然不同，所以，對脊椎結(jié)核與腫瘤病變的診斷和鑒別診斷就顯得尤為重要，對患者以后的治療和預(yù)后關(guān)系重大。在脊椎結(jié)核患者中，成年人發(fā)病部位以腰椎為最多，其次是胸腰椎交界處，頸椎、骶椎發(fā)病率較低。少年兒童以胸椎為多，脊椎結(jié)核常造成患者脊柱畸形，不能直立，甚至造成殘疾，生活質(zhì)量下降。對脊椎結(jié)核正確及時地診斷及治療，可減少殘疾的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量［1］。脊椎結(jié)核的X線表現(xiàn)具有特征性，X線平片即能診斷，但椎體的早期骨質(zhì)破壞不易顯示，不易做到早期診斷，且不易與腫瘤鑒別。螺旋CT密度分辨率高，可早期發(fā)現(xiàn)病灶，能明確地、清晰地顯示椎體及附件的骨質(zhì)破壞、椎間盤及椎旁膿腫或腫塊的部位及范圍，對椎管內(nèi)的破壞也顯示清楚，且能提供與腫瘤鑒別的可靠信息［2］，可為手術(shù)治療提供可靠的參考依據(jù)。另外，螺旋CT在二級以上醫(yī)院已經(jīng)廣為普及，且費用較磁共振低，易被患者接受。本研究搜集我院經(jīng)病理證實的86例脊椎結(jié)核及腫瘤病變的螺旋CT影像資料進行分析討論。

1 資料與方法

1．1 資料 選擇本院在2006年4月至2011年3月間經(jīng)手術(shù)病理診斷脊椎病變患者86例，其中脊椎結(jié)核82例，腫瘤4例(轉(zhuǎn)移瘤2例，血管瘤1例，骨巨細胞瘤1例)。所有病例均經(jīng)數(shù)字化成像系統(tǒng)攝影及螺旋CT檢查。臨床癥狀主要為腰背部疼痛，脊柱畸形，局部包塊，冷膿腫及竇道形成，有些患者出現(xiàn)下肢震顫、行動無力及下肢感覺障礙等脊髓受累癥狀，嚴重者出現(xiàn)癱瘓。在82例脊椎結(jié)核病例中，腰椎結(jié)核44例，胸椎結(jié)核35例，頸椎結(jié)核2例，骶椎結(jié)核1例。無論是原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性脊椎腫瘤，其臨床表現(xiàn)主要為:局部疼痛，特別是夜間疼痛、神經(jīng)功能障礙、脊柱畸形。

1．2 方法 所有患者均先進行脊椎數(shù)字化成像系統(tǒng)攝影，進一步應(yīng)用TSX-021B型東芝螺旋CT機進行相應(yīng)椎體的螺旋掃描，部分病例進行增強掃描。

2 結(jié)果

2．1 脊椎結(jié)核的螺旋CT表現(xiàn) 82例脊椎結(jié)核中，腰椎結(jié)核44例，胸椎結(jié)核35例，頸椎結(jié)核2例，骶椎結(jié)核1例，單個椎體受累12例，兩個以上椎體連續(xù)或跳躍式受累67例，椎體及附件同時受累3例，未見單獨累及附件的病例。病變椎體可見不同程度溶蝕性骨質(zhì)破壞，椎體碎裂，向前或后突出畸形25例，椎體變扁呈楔形，椎間隙狹窄67例，椎體形態(tài)正常，僅見椎間隙狹窄8例，伴椎旁膿腫46例。

2．2 脊椎腫瘤的螺旋CT表現(xiàn) 在4例脊椎腫瘤病例中，椎體及附件骨質(zhì)破壞者3例，單獨椎體骨質(zhì)破壞者1例。2例轉(zhuǎn)移瘤及1例骨巨細胞瘤同時破壞椎體及附件，轉(zhuǎn)移瘤為溶骨性骨質(zhì)破壞，骨巨細胞瘤呈膨脹性骨質(zhì)破壞，椎旁均可見軟組織腫塊影。血管瘤1例，單獨累及椎體，為溶蝕性骨質(zhì)破壞。

3 討論

3．1 脊椎結(jié)核的螺旋CT特征 成人脊椎結(jié)核最好發(fā)于腰椎，其次是胸腰椎交界處，頸椎、骶椎較少。成人脊椎結(jié)核常侵犯鄰近兩個椎體。兒童發(fā)病以胸椎最多，常累及數(shù)個椎體。約90%的脊椎結(jié)核病變均在椎體，極少單獨發(fā)生在附件，僅在脊椎結(jié)核廣泛向后發(fā)展侵及附件時發(fā)生。脊椎結(jié)核發(fā)病率與此部位椎體血液供應(yīng)較差，負重較大，活動度大易勞損有關(guān)［3］。脊椎結(jié)核的CT征象具有特征性:①骨質(zhì)破壞。表現(xiàn)為椎體前中部的局限性蜂窩樣或蟲蝕樣骨質(zhì)破壞(圖1)，斑點狀、砂粒樣多發(fā)死骨，以兩個脊椎受累為多，骨質(zhì)破壞多數(shù)累及椎間盤。②椎間隙變窄或消失。因椎間盤及軟骨終板被破壞，疝入椎體所致。后期，相鄰破壞的椎體相互融合在一起，為診斷脊椎結(jié)核的重要依據(jù)［4］。③椎旁冷性膿腫。為病椎周圍軟組織中的干酪性組織，常見椎旁膿腫伴斑點狀鈣化。腰椎結(jié)核形成腰大肌膿腫(圖1C)，胸椎結(jié)核形成椎旁膿腫(圖1A)，頸椎結(jié)核形成咽后壁膿腫。冷性膿腫時間較長的可形成膿腫壁鈣化。增強后膿腫呈單房或多房環(huán)形強化較具有特征性。④后突畸形。為脊椎結(jié)核的特征性表現(xiàn)之一，常見于少年兒童的胸椎結(jié)核，也可出現(xiàn)側(cè)彎畸形，因病變廣泛，多個椎體明顯破壞所致。在本組82例脊椎結(jié)核螺旋CT表現(xiàn)均顯示骨質(zhì)破壞，對骨質(zhì)破壞的類型及椎管受侵情況、椎旁膿腫、小死骨等的判定十分準確。螺旋CT在脊椎結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值在于:①CT可發(fā)現(xiàn)早期椎體前緣輕微的骨破壞及骨膜下膿腫侵蝕樣改變。②CT檢查易于發(fā)現(xiàn)小死骨，這對脊椎結(jié)核的定性診斷和手術(shù)的判定十分重要。③CT可清晰顯示椎管受侵、硬膜囊受壓的情況，為手術(shù)提供重要信息。④CT可顯示椎間盤受侵情況。⑤CT可顯示椎旁膿腫大小、部位、其內(nèi)有無鈣化。⑥CT可觀察術(shù)后病灶清除、植入骨融合及內(nèi)固定情況。

圖1 胸腰椎結(jié)核CT成像

3．2 脊椎腫瘤的螺旋CT特征 脊椎腫瘤多種多樣，其CT表現(xiàn)也多種多樣。脊椎腫瘤的基本螺旋CT特征有:①骨質(zhì)破壞。多表現(xiàn)為椎體后部及椎弓附件的溶骨性骨質(zhì)破壞(圖2)，少數(shù)為囊性膨脹性骨質(zhì)破壞和成骨性骨質(zhì)破壞，破壞很少累及椎間盤。②軟組織腫塊。③骨膜反應(yīng)或腫瘤骨形成。④椎管及脊髓破壞。⑤脊椎壓縮骨折或畸形。

圖2 胸椎轉(zhuǎn)移瘤CT成像

圖3 胸椎血管瘤CT成像

3．3 脊椎結(jié)核與腫瘤的鑒別診斷 脊椎結(jié)核可發(fā)生在任何年齡，與腫瘤相比，特別是與轉(zhuǎn)移瘤相比，年齡較輕。需與脊椎結(jié)核鑒別的腫瘤主要是脊椎轉(zhuǎn)移瘤，其次是脊椎原發(fā)腫瘤。脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞多見于椎體前中部，只在椎體廣泛破壞時可見向后累及椎體后部及附件，脊椎結(jié)核極少單獨累及附件。轉(zhuǎn)移瘤大多能發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶，轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞多見于椎體后部或附件(圖2)，也可表現(xiàn)附件單獨受累，特別是椎弓根破壞。脊椎結(jié)核常常侵及椎間盤，造成椎間隙狹窄，轉(zhuǎn)移瘤罕見侵及椎間盤使椎間隙狹窄［5］。脊椎結(jié)核骨質(zhì)破壞多呈溶骨性、蟲蝕狀、碎片狀，可有死骨，而轉(zhuǎn)移瘤骨質(zhì)破壞呈跳躍式，多以骨質(zhì)破壞為主，少數(shù)為骨質(zhì)硬化型。脊椎結(jié)核椎旁冷膿腫增強掃描可見膿腫邊緣強化，轉(zhuǎn)移瘤增強掃描則是腫瘤實質(zhì)強化［6］。需與脊椎結(jié)核鑒別的原發(fā)腫瘤主要是血管瘤、骨巨細胞瘤、骨髓瘤等。脊椎海綿型血管瘤主要CT特征為橫斷面圖像顯示腫瘤呈低密度區(qū)，縱行骨小梁減少、增粗，呈稀疏排列的高密度“粗點狀”(圖3)，骨松質(zhì)呈粗大網(wǎng)眼狀改變，冠矢狀位重建可呈“柵欄狀”改變，椎體形態(tài)正常或稍膨大［1］，偶可見椎旁軟組織腫塊，注射造影劑后有不同程度增強。骨髓瘤發(fā)病年齡較大，以多發(fā)椎體骨質(zhì)破壞為主，常常累及椎弓根，典型表現(xiàn)為彌漫性分布、邊緣清楚的溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，無明顯骨膜反應(yīng)，無硬化緣，周圍可有軟組織腫塊，脊椎椎體形態(tài)改變多顯示椎體變扁、后突，也可見膨脹性骨質(zhì)破壞改變，常示病理性骨折。骨巨細胞瘤:多表現(xiàn)為同時累及椎體及附件的膨脹性骨質(zhì)破壞，骨性包殼顯示清楚，可伴有軟組織腫物，腫瘤內(nèi)密度不均，腫瘤與松質(zhì)骨交界清楚，無骨質(zhì)增生硬化，常有壓縮骨折，使椎體變扁且延長突出，與椎體結(jié)核容易鑒別。螺旋CT對于脊椎結(jié)核與腫瘤的診斷和鑒別診斷具有重要價值。對于脊椎結(jié)核與腫瘤的診斷和鑒別診斷，除了影像檢查外，還要緊密結(jié)合臨床病史。

［1］ 宋其韜，王林森，張曉光，李曉峰．脊柱結(jié)核的 MRI表現(xiàn)［J］．中國脊柱脊髓雜志，2006，16(12):901-904．

［2］ 吳振華，郭啟勇．影像診斷報告書寫技巧［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:183-187．

［3］ 孫西河，王濱，常光輝．脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)及早期診斷［J］．臨床放射學(xué)雜志，2000，19(5):302-304．

［4］ 白人駒，馬大慶，張雪林，等．醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:694．

［5］ 李慎江，趙勇，吳化民，等．MRI在脊柱腫瘤結(jié)核鑒別診斷中的價值［J］．中國矯形外科雜志，2006，14(24):1903-1905．

［6］ Jung NY，Jee WH，Ha KY．Discrimination of tuberculous spondylitis from pyogenic spondylitis on MRI［J］．Am J Roentgenol，2004，182(12):1405-1410．