王曉虎，任轉(zhuǎn)琴，陳 濤，李 靜，李 莉，張 雷，茍曉光

(寶雞市中心醫(yī)院影像科，陜西寶雞721008)

隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)的開展，術(shù)前膽管結(jié)石的肯定診斷可以給外科醫(yī)師制訂樂觀治療計(jì)劃。文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)患者中膽管結(jié)石的發(fā)生率為8%～20%［1］。診斷膽管結(jié)石的影像學(xué)方法有超聲、超聲內(nèi)鏡檢查、CT、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿膽管造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)及磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)掃描。ERCP、PTC是有創(chuàng)的過程，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)0．8%～1%［2］。臨床已不作為膽管結(jié)石的首選方法。MRCP及磁共振二維真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動快速采集成像序列(magnetic resonance 2D-fast imaging employing steady-state accquisition，2D-FIESTA)是一種簡單的無創(chuàng)技術(shù)，對探測膽管結(jié)石有很高的靈敏度和特異性。為了證明MRCP結(jié)合薄層FIESTA在診斷膽管結(jié)石方面的優(yōu)越性，本文回顧性分析2007年9月至2011年6月間338例行MRCP+薄層 FIESTA和B超檢查并外科手術(shù)的膽石癥患者資料，探討MRCP+薄層FIESTA在LC術(shù)前診斷膽管結(jié)石的預(yù)期價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集2007年9月至2011年6月間診斷膽石癥術(shù)前常規(guī)行 MRI、MRCP及 B 超(至少1次)檢查的患者共338例，其中女188例，男150例，年齡 19～91歲，平均(54．70 ±16．34)歲。病史最長30年，最短1 d，平均24．2個(gè)月。有不同程度的臨床表現(xiàn)，僅5例無陽性體癥。手術(shù)、病理診斷為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石324例，合并膽管結(jié)石73例、膽囊癌4例、膽囊息肉7例、膽囊腺肌病3例;膽囊切除術(shù)后、膽管炎、膽管結(jié)石14例。338例中共計(jì)發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石87例。手術(shù)方法包括LC、ERCP、十二指腸乳頭壺腹括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy duodenal papilla of vater，EST)、膽囊切除+膽總管切開取石+“T”管引流術(shù)、膽囊切除+膽管造影術(shù)。膽管結(jié)石包括左右肝管、膽囊管、肝總管、膽總管，不包括肝內(nèi)膽管結(jié)石。

1．2 方法 338例均行MRI薄層FIESTA、MRCP和B超檢查。

1．2．1 MRI檢查 使用 GE Signa TwinSpeed 1．5THD雙梯度磁共振儀，體部8通道線圈，患者仰臥位，行軸位 T1WI、T2WI，冠狀位或軸位薄層 FIESTA、2D、3D MRCP掃描。軸位T1WI:采用快速擾相梯度回波序列，TR/TE 160/4．5 ms，層厚/間隔 5/0．5 mm;T2WI:呼吸門控加脂肪抑制的快速恢復(fù)快速自旋回波序列TR/TE6000/103 ms，層厚/間隔 5/0．5 mm;冠狀位或軸位薄層 FIESTA，TR/TE 4．0/1．7 ms，層厚/間隔4/0 mm;2D-MRCP:采用多角度厚層屏氣單次激發(fā)快速自旋回波序列(SSFSE)，TR/TE 7000/1001 ms，層厚/間隔50/0 mm;3D-MRCP:冠狀位薄層掃描后MIP重建，TR/TE 3333/555 ms，層厚/間隔 3/－1．5 mm。

1．2．2 B超檢查 使用SIEMENS公司 SW-2000型彩超診斷儀，探頭頻率3．75 MHz?；颊邫z查前禁食4～8 h。取仰臥和(或)側(cè)臥位，據(jù)膽管走行方向調(diào)整體位及探頭，顯示各部分膽管。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析:分別計(jì)算MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同部位膽管結(jié)石診斷的靈敏度、特異度、陽性、陰性預(yù)測值，并做分析比較;按結(jié)石徑線大小分組，以手術(shù)取出的結(jié)石測量徑線為標(biāo)準(zhǔn)分組:≥2 cm組;1～2 cm組(含1 cm);＜1 cm組。若為單發(fā)結(jié)石，測量結(jié)石的最大徑，若為多發(fā)結(jié)石，測量最小結(jié)石的最大徑，計(jì)算并比較MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同大小膽管結(jié)石的顯示和診斷準(zhǔn)確率。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

338例均行手術(shù)治療，術(shù)后共發(fā)現(xiàn)87例膽管結(jié)石，其中54例經(jīng)LC手術(shù)證實(shí)，29例經(jīng)ERCP證實(shí)，4例為ERCP取石不凈或患者不能耐受而后行手術(shù)取石。338例MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超診斷膽管結(jié)石的靈敏度、特異度、陽性、陰性預(yù)測值結(jié)果見表1。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，MRCP、MRCP+薄層FIESTA對本組87例總的診斷準(zhǔn)確率均高于B超，組間兩兩比較均有顯著性差異，檢驗(yàn)值結(jié)果見表2。

表1338例患者M(jìn)RCP、MRCP+FIESTA、B超分析結(jié)果 (%)

表2MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率的比較

對87例患者按結(jié)石徑線大小分組，比較三組膽管結(jié)石的MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超的正確診斷率?！? cm組和1～2 cm組診斷正確率無明顯差異＜1 cm組，MRCP+薄層FIESTA準(zhǔn)確率明顯高于B超。具體結(jié)果見表3。

表3MRCP、MRCP+薄層FIESTA與B超對不同大小膽管結(jié)石診斷準(zhǔn)確率的比較

3 討論

3．1 LC的臨床應(yīng)用 LC已成為膽囊炎、膽石癥患者的一種主要治療方法，它的優(yōu)點(diǎn)在于減少術(shù)后疼痛，患者早活動，并減少一般外科手術(shù)的危險(xiǎn)性，現(xiàn)應(yīng)用較為普及。LC術(shù)前對確定膽管結(jié)石及膽管畸形是很重要的［3，4］。在膽囊切除術(shù)患者中膽管結(jié)石的發(fā)生率8%～20%［1］，本組病例略高為26%(87/338)。膽石癥患者理想的治療方法是單純膽囊炎、膽囊結(jié)石用LC術(shù)，膽總管結(jié)石用ERCP+EST術(shù)。ERCP屬有創(chuàng)性，并發(fā)癥發(fā)生率0．8%～1%(如胰腺炎、膽管炎、穿孔及出血等)，它對有危險(xiǎn)因素的膽管結(jié)石患者有所限制［1］。Ke等［5］的研究也表明，有68．2%的患者不需要做ERCP。理想的是ERCP僅限于使用在治療方面。探索膽管結(jié)石的無創(chuàng)準(zhǔn)確影像診斷方法極為重要。

3．2 MRCP在診斷膽系結(jié)石中的作用 MRCP是利用膽汁和胰液含有大量水分、并且T2顯著長于周圍組織的特點(diǎn)，采用重T2加權(quán)突出顯示前兩者的高信號，同時(shí)采用脂肪抑制技術(shù)，使周圍的實(shí)質(zhì)性器官顯示為低信號，通過最大密度投影重建獲得類似直接胰膽管“造影”的圖像，能更客觀直接地顯示胰膽管的位置、長度及結(jié)石的部位、管道梗阻的程度、范圍［6］，是肝膽胰系無創(chuàng)傷性的檢查方法，無需造影劑，無并發(fā)癥。多重研究顯示，MRCP診斷膽管結(jié)石的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值的范圍分別是81%～100%、85%～100%、82%～100%、94% ～100%［7］。與本組數(shù)據(jù)基本相同。MRCP有一定的假陽性、假陰性率，主要原因是膽管積氣、膽管迂曲、膽囊管插入及括約肌收縮等引起的假影。本組數(shù)據(jù)表明MRCP+薄層FIESTA在特異性、陽性預(yù)期價(jià)值上可達(dá)100%?；仡櫡治鯩RCP假陰性、假陽性病例，1例假陰性病例，術(shù)中膽總管切開示有結(jié)石2枚，1枚嵌頓在膽總管下端;回顧分析B超、MRCP未見明確結(jié)石，而軸位T2WI及冠狀位薄層FIESTA均可見結(jié)石顯示(圖1)。7例假陽性病例，1例為誤診病例;1例軸位T2WI、MRCP可見疑似結(jié)石，而冠狀位薄層FIESTA未見明顯結(jié)石;其余5例均為軸位T2WI、冠狀位薄層FIESTA未見結(jié)石，而MRCP可疑結(jié)石(圖2)。說明冠狀位薄層FIESTA能有效彌補(bǔ)MRCP特異性與陽性預(yù)測期較低的缺陷。另外，MRCP受空間分辨率的限制［8］，對小結(jié)石顯示仍有限度，文獻(xiàn)報(bào)道MRCP厚層顯示膽總管擴(kuò)張而未顯示的小結(jié)石，可經(jīng)薄層掃描被發(fā)現(xiàn)［9］，薄層掃描圖像層厚薄，無層間距，受高信號膽汁部分容積效應(yīng)影響小，對重建后易被掩蓋的小結(jié)石顯示清晰，尤其以＜4 mm的結(jié)石更敏感，因此在MRCP診斷膽系結(jié)石時(shí)，須結(jié)合薄層掃描。

圖1 MRCP假陰性病例

圖2 MRCP假陽性病例

3．3 MRCP+薄層FIESTA在LC術(shù)前診斷膽管結(jié)石的作用 本組87例膽管結(jié)石，MRCP+薄層FIESTA掃描，總的診斷準(zhǔn)確率為97．7%，明顯高于B超(分別為 97．7%和79．3%)。文獻(xiàn)報(bào)道［6］對肝內(nèi)膽管結(jié)石兩者的檢出率無明顯差異(本文未做研究)。而對于膽總管結(jié)石，兩者檢出率有明顯差異，MRCP+薄層FIESTA明顯高于 B超，檢出率分別為96．8%(60/62)和79．0%(49/62)。綜合分析，可能由于B超與MR成像原理和方法不同。對于膽總管結(jié)石，雖各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果不一，但基本與本組結(jié)果相似，都反映出 MRI的檢出率高于 B 超［6，10］。

除了結(jié)石部位外，結(jié)石的大小也是一個(gè)影響診斷的主要因素。通過上述結(jié)果看出，MRI對小結(jié)石尤其是＜1 cm結(jié)石的診斷較B超有明顯優(yōu)勢，尤其是MRI薄層無間隔掃描，對小結(jié)石的診斷更顯重要，結(jié)石與膽汁的信號對比良好，可以在高信號膽汁中發(fā)現(xiàn)低信號小結(jié)石或沿膽管壁的小結(jié)石。而B超有時(shí)確難以區(qū)分膽管慢性炎癥造成的膽管硬化、鈣化與細(xì)小的結(jié)石。本組有9例膽總管小結(jié)石，MRCP+薄層FIESTA正確診斷，而B超多為膽管顯示不清，其中2例診為膽管壁鈣化。MRCP可作不同角度旋轉(zhuǎn)觀察，對膽管結(jié)石的判斷有一定的正確率，然其價(jià)值更多的體現(xiàn)在可以提供膽管結(jié)石部位及膽囊管空間解剖等信息上(圖3);因?yàn)楦喂芙Y(jié)石用ERCP+EST術(shù)很難清除，而膽總管結(jié)石用 ERCP+EST術(shù)清除較理想。另外膽囊管長度、直徑、與膽總管角度、膽管畸形等信息與LC術(shù)難易度相關(guān)，對LC術(shù)前制訂手術(shù)方案有重要意義。

圖3MRCP真陽性病例

總之，常規(guī)MRI T2WI與MRCP在LC術(shù)前評估是一項(xiàng)很有價(jià)值的影像技術(shù)，MRCP結(jié)合薄層掃描可以作為膽管結(jié)石的一種安全、迅速、可靠的無創(chuàng)性檢查方法，尤其對膽總管結(jié)石及膽管小結(jié)石，以冠狀位薄層FIESTA為主，綜合分析 MRCP、冠狀位薄層FIESTA圖像，為LC術(shù)前制定手術(shù)方案提供依據(jù)。

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