黎雅清，張家俊，林健才

(江門市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東江門529100)

大量流行病學(xué)資料證明［1，2］，糖尿病是動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的高危癥，成人糖尿病患者約80%死于冠心病，故早期篩查冠心病患者對降低2型糖尿病患者的病死率有著重要意義。冠狀動脈、頸及下肢動脈粥樣硬化同屬糖尿病大血管病變，受相同的危險因素影響，有著共同的發(fā)病機(jī)制及病理衍變過程，故通過彩色多普勒檢測外周動脈疾病從而預(yù)測冠心病有著相當(dāng)大的優(yōu)勢。目前研究集中在頸動脈與冠狀動脈的相關(guān)性，而針對糖尿病患者下肢動脈與冠心病的相關(guān)研究少見。本研究對我院200例2型糖尿病患者進(jìn)行頸動脈及下肢動脈血管彩超檢查，從而進(jìn)一步探討頸動脈下肢動脈對冠心病的預(yù)測價值。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年1月至2011年6月在我院住院的2型糖尿病患者200例，診斷依據(jù)按1999年WHO提出的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，并排除頸動脈及外周動脈介入或手術(shù)治療者。記錄所有患者的冠狀動脈疾病病史情況，包括有無心肌梗死，冠狀動脈介入或搭橋術(shù)后，無上述冠狀動脈疾病者均行64排螺旋冠狀動脈CT檢查，CT提示至少一支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心?。?］。根據(jù)冠狀動脈疾病情況分為冠心病組和非冠心病組。其中冠心病組102例，男51例，女51例，平均年齡(67．5±9．1)歲，平均病程(8．58 ±6．32)年。非冠心病組 98例，男43 例，女 55 例，平均年齡(59．4 ±9．8)歲，平均病程(5．47 ±6．79)年。

1．2 方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，由專業(yè)固定人員檢查頸動脈及下肢動脈。頸動脈檢查部位:雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈起始段;下肢動脈檢查部位:雙下肢股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈。參照張丹丹等［4］介紹的方法，根據(jù)動脈粥樣硬化程度分級(0～4級)，0級:動脈內(nèi)膜未增厚;1級:動脈內(nèi)膜增厚或點(diǎn)狀鈣化，但無明顯斑塊形成;2級:動脈斑塊形成但未造成明顯狹窄(動脈直徑狹窄率＜20%);3級:20%≥動脈直徑狹窄率≤50%;4級:動脈直徑狹窄率＞50%。

1．3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用百分率表示，等級資料采用秩和檢驗(yàn)。使用Binary Logistic對頸動脈及下肢動脈硬化進(jìn)行篩選。繪制ROC曲線，確定界值和預(yù)測指標(biāo)。

2 結(jié)果

2．1 頸動脈及下肢動脈硬化不同分級在兩組的分布情況 隨著頸動脈及下肢動脈硬化程度的增高，冠心病發(fā)病率有逐漸增加的趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0．01)(表1)。

表1 兩組患者頸動脈及下肢動脈硬化不同分級的例數(shù)及百分比 ［例(%)］

2．2 頸動脈及下肢動脈硬化的Logistic分析結(jié)果經(jīng)Logistic分析，頸動脈及下肢動脈硬化均為冠心病的危險因素，OR 值分別為1．841 和2．409(P ＜0．05)(表2)。

表2 頸動脈及下肢動脈硬化的Logistic分析結(jié)果

2．3 ROC曲線結(jié)果 經(jīng)ROC分析，頸動脈、下肢動脈及聯(lián)合兩者的ROC曲線下面積分別為77．4%、80．8%和82．7%，曲線下面積分別與0．5比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)。選擇各曲線上最靠左上方的點(diǎn)和約登指數(shù)最大的截斷點(diǎn)對應(yīng)的界值［5］作為診斷冠心病的界點(diǎn)，三種方法的界值點(diǎn)均為2級(即為動脈斑塊形成但未造成明顯狹窄)。并計算界值點(diǎn)(動脈硬化2級)診斷冠心病的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值(表3和圖1)。

表3 頸動脈、下肢動脈硬化及兩者聯(lián)合對冠心病預(yù)測功能的比較

圖1 頸動脈、下肢動脈硬化及兩者聯(lián)合預(yù)測冠心病的ROC曲線圖

3 討論

冠心病是2型糖尿病患者的主要大血管并發(fā)癥及致死原因。目前研究表明，頸動脈及股動脈斑塊形成的患者冠心病發(fā)病率增高［6-9］，故利用超聲探查外周動脈硬化來預(yù)測2型糖尿病患者冠狀動脈硬化的情況有現(xiàn)實(shí)可行性。

本研究通過對200例2型糖尿病患者進(jìn)行頸動脈及下肢動脈彩超檢查發(fā)現(xiàn)，其冠心病的發(fā)病率隨著頸動脈和下肢動脈硬化程度的加重而增加。經(jīng)Logistic分析對兩者進(jìn)行篩查提示頸動脈及下肢動脈硬化，均為2型糖尿病合并冠心病的危險因素，OR值分別為1．841和2．409，說明頸動脈及下肢動脈硬化與冠心病密切相關(guān)，也與相關(guān)文獻(xiàn)一致［10-12］。

ROC曲線分析目前在臨床診斷性檢驗(yàn)中用于判斷臨界點(diǎn)的正確選擇和檢驗(yàn)項(xiàng)目性能評價［13］。它將某試驗(yàn)的靈敏度及特異性聯(lián)系起來，是一種全面的、科學(xué)的評價檢測項(xiàng)目的方法。ROC曲線下面積越大，診斷價值越大，ROC曲線下面積接近0．5時，無診斷意義;ROC曲線下面積＜0．7，表示診斷準(zhǔn)確率較低;ROC曲線下面積在0．7～0．9，表示診斷準(zhǔn)確性中等;ROC曲線下面積＞0．9時，表示診斷有較高的準(zhǔn)確性。通過ROC曲線得到，頸動脈及下肢動脈硬化2級，即動脈斑塊形成時為臨床判斷冠心病的最佳臨界值，隨著動脈硬化程度的加重，出現(xiàn)冠狀動脈疾病的可能性越大。頸動脈硬化、下肢動脈硬化及頸動脈硬化+下肢動脈硬化的ROC曲線下面積分別77．4%、80．8%、82．7%，提示三種方法對 2 型糖尿病合并冠心病的診斷均有一定的準(zhǔn)確性。三者比較，下肢動脈硬化≥2級的預(yù)測價值略大于頸動脈，這與國內(nèi)外相關(guān)研究［10-12，14，15］結(jié)論一致。本研究結(jié)果還顯示，頸動脈和下肢動脈兩者均≥2級時冠心病陽性預(yù)測值最高，說明當(dāng)2型糖尿病患者多個血管床發(fā)生動脈粥樣硬化時，強(qiáng)烈提示有冠狀動脈病變的可能。從靈敏度和特異度分析，頸動脈硬化≥2級的靈敏度高于下肢動脈硬化≥2級(88．2%vs 61．8%)，而特異度差于下肢動脈硬化≥2級(49%vs 88．2%)，這與高月花等［16］研究結(jié)果相似，提示不同檢查部位對冠狀疾病的預(yù)測價值不同，臨床上需根據(jù)實(shí)際要求選擇最佳的方法。同時從本研究結(jié)果看出，三種方法的陰性預(yù)測值均較高，分別為80%、85．5%和78．5%，所以在2型糖尿病患者中，若頸動脈及下肢動脈未發(fā)現(xiàn)斑塊形成時，其合并冠心病的概率很小。

由此可見，頸動脈和下肢動脈硬化≥2級對冠心病的診斷有著一定的診斷價值，故通過彩色多普勒檢查頸動脈及下肢動脈可為糖尿病患者早期預(yù)測冠心病危險事件的發(fā)生及防治提供一種簡單易操作的檢查方法，便于各級醫(yī)療單位推廣使用。

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