黃慶君，馬葵芬

(1.浙江省嵊州市浦口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江 紹興 312400;2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003)

當(dāng)前，糖尿病患病率和糖尿病患者數(shù)正在快速增長[1]。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(Intemational Diabetes Federation，IDF)統(tǒng)計，目前全球有糖尿病患者2.33億，而且正以每年新發(fā)700萬患者之勢猛漲。全球糖尿病增長最快的國家是發(fā)展中國家，如印度和中國。但是，我國糖尿病患者在對疾病的認(rèn)識和用藥治療過程中，還存在一定的誤區(qū)，尤其是一些不合理用藥較普遍[2]。為了有效控制糖尿病患者的血糖水平、增加服藥依從性、減少藥品不良反應(yīng)，浙江嵊州市浦口街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以農(nóng)民健康體檢為契機(jī)，成立社區(qū)糖尿病協(xié)會，以聯(lián)村社區(qū)責(zé)任醫(yī)生及藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員為主導(dǎo)力量，對糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪和藥學(xué)咨詢服務(wù)，取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

367例糖尿病患者系我社區(qū)于2008年開展農(nóng)民健康體檢和日常門診中發(fā)現(xiàn)，診斷符合2007年修訂的《中國糖尿病防治指南》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中年齡最小21歲，最大86歲;男141例，女226例?；€調(diào)查時對患者的服藥情況(藥品名稱、劑型、劑量、服藥頻率)以及發(fā)病日期、目前血糖水平、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等個人基本健康情況等信息進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，并建立個人健康檔案。成立社區(qū)糖尿病協(xié)會，每月1次提供免費(fèi)血糖測定，每季度1次進(jìn)行糖尿病合理用藥講座，每年1次健康體檢(糖尿病并發(fā)癥評估)。于2009年2月至2010年1月對367例糖尿病患者進(jìn)行社區(qū)藥學(xué)服務(wù)1年，對比干預(yù)前后患者服藥率、血糖控制(空腹血糖≤7.0 mmol/L)、血糖情況知曉率和服藥依從性等。

1.2 服務(wù)方法

1.2.1 人員配備

在社區(qū)糖尿病協(xié)會服務(wù)團(tuán)隊中配備1名藥學(xué)技術(shù)服務(wù)人員，一對一為患者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)。

1.2.2 結(jié)合醫(yī)囑加強(qiáng)用藥指導(dǎo)

醫(yī)生處方解釋:耐心向患者說明用藥的目的、藥物的作用機(jī)制、需要注意的事項等。

用藥時間指導(dǎo):用藥時間的選擇對控制血糖非常重要。為了提高患者的用藥依從性，保證療效的正常發(fā)揮，避免低血糖或高血糖，藥學(xué)服務(wù)人員需要耐心解釋藥物作用機(jī)制，使患者懂得用藥時間選擇的原因。如磺脲類降糖藥應(yīng)餐前半小時服用;格列奈類降糖藥應(yīng)餐前即刻服用;雙胍類降糖藥宜餐前半小時服用，但有胃腸道反應(yīng)者可改為餐中或餐后服;噻唑烷二酮類降糖藥，服藥時間可以靈活掌握，但應(yīng)相對固定，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)通常用藥2～4周后方能起效;α－糖苷酶抑制劑需與第一口飯同服或餐前即刻嚼服。

重復(fù)用藥指導(dǎo):主要是甄別同類藥物的重復(fù)使用和保健品中“隱藏”的降糖藥物。

用藥不良反應(yīng)指導(dǎo):既要注意把握尺度，正確認(rèn)識“是藥三分毒”，又要認(rèn)真詢問病史和并發(fā)癥，努力消除農(nóng)村群眾選擇藥物的“從眾心理”。

藥物儲存指導(dǎo):很大一部分農(nóng)村群眾習(xí)慣將藥品放在廚房間又濕又熱的灶頭上，社區(qū)藥學(xué)服務(wù)人員應(yīng)告知患者，藥物一般要放在陰涼干燥處，胰島素的應(yīng)放在2～8℃冰箱中冷藏(勿冷凍)。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)療保障政策指導(dǎo):重點宣傳合作醫(yī)療門診藥費(fèi)報銷25%的醫(yī)療保障政策，減輕經(jīng)濟(jì)困難患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。

1.2.3 建立定期、定點預(yù)約服務(wù)制度

在糖尿病協(xié)會的運(yùn)作機(jī)制上，要求糖尿患者至少每月1次在周一早晨到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心測量血糖。由于固定了時間和地點，藥學(xué)服務(wù)人員協(xié)同責(zé)任醫(yī)生可以方便地為患者提供健康評價、用藥指導(dǎo)、行為干預(yù)等服務(wù);對于不能按時定點接受服務(wù)的患者，提供上門服務(wù)，了解并督促其加強(qiáng)血糖監(jiān)測，確保所有糖尿病患者能得到用藥指導(dǎo)。

1.2.4 強(qiáng)化合理用藥知識教育

充分利用村衛(wèi)生宣傳欄，每季度1次張貼和更換合理用藥等藥品宣傳資料;每季度1次邀請上級醫(yī)院資深藥師進(jìn)行糖尿病合理用藥知識講座;社區(qū)藥學(xué)人員開展面對面的用藥咨詢等形式，增加社區(qū)患者合理用藥知識，提高用藥依從性，努力改變其錯誤的用藥行為。

1.3 評價指標(biāo)

服藥率:是指記得自己以前使用過或現(xiàn)在正使用降糖藥物的人數(shù)比例;規(guī)律服藥率是指能正確按醫(yī)囑說出使用的藥物名稱、劑量、頻次，并且自己認(rèn)為正在按醫(yī)囑要求進(jìn)行服藥的人數(shù)比例;血糖控制率:1年中最后2個月測量的晨間空腹血糖≤7.0 mmol/L的人數(shù)比例;知曉率:知道自己患糖尿病的人數(shù)比例。平均血糖值:樣本中367例一年服務(wù)開始2個月測量的晨間空腹血糖平均值和最后時2個月測量的晨間空腹血糖平均值。

1.4 質(zhì)量控制

隨訪干預(yù)前，對社區(qū)責(zé)任醫(yī)生、藥學(xué)技術(shù)服務(wù)人員以及化驗室人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，設(shè)立質(zhì)量控制員，實行考核合格后上崗制度，實行服務(wù)質(zhì)量定期考核，結(jié)果與服務(wù)經(jīng)費(fèi)掛鉤。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

服藥率、知曉率、控制率以百分率(%)顯示，干預(yù)前后差異比較采用 χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后服藥率情況

367例糖尿病患者的服藥率由干預(yù)前的68.39%上升到干預(yù)后的 94.28%(表 1)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=80.99，P ＜0.01，有非常顯著差異;規(guī)律服藥率由干預(yù)前的51.23%上升到干預(yù)后的90.19%(表 1)，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，χ2=134.51，P ＜ 0.001，有極顯著差異。

表1 浦口社區(qū)藥學(xué)服務(wù)前后糖尿病患者服藥情況[例(%)]

2.2 藥學(xué)服務(wù)干預(yù)前后患者血糖知曉率等情況

經(jīng)過1年干預(yù)，367例糖尿病患者的血糖知曉率和血糖控制率得到了較大的提高。血糖知曉率由干預(yù)前的74.11%上升至為97.55% ，血糖控制率由 47.14% 上升到 89.65% 。經(jīng)檢驗，χ2值分別為 82.86 和 153.37，P 均小于 0.001，有極顯著差異(表 2)。

3 討論

對社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行為期1年的藥學(xué)服務(wù)后，患者的服藥率、規(guī)律服藥率，血糖控制率、知曉率明顯上升，平均血糖值也明顯下降，取得了顯著成效。在藥學(xué)服務(wù)過程中，社區(qū)藥學(xué)人員圍繞藥品使用的前、中、后3個階段，及時開展面對面、個性化的咨詢服務(wù)，提高了患者對糖尿病正確使用藥物治療必要性的認(rèn)識，既是對患者服藥知情權(quán)的充分保證，也提高了患者服用降糖藥物的依從性[3]。同時，還提高了社區(qū)糖尿病患者藥品不良反應(yīng)、合理用藥選擇和科學(xué)儲存藥物等方面的知識水平。結(jié)果表明，實施社區(qū)糖尿病藥學(xué)服務(wù)措施對于控制血糖是有效的。

在提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)時，最主要的工作就是合理用藥知識的宣傳，但群眾的接受能力參差不齊。對于有一定文化知識的人，藥學(xué)知識的提供可以達(dá)到一個雙向互動、立竿見影的效果;但是對于很大一部分沒有文化或者年齡偏大甚至空巢老人，主觀上接受能力較差，客觀上受重視程度不足，不僅直接影響服務(wù)效果，而且由于對患者缺乏必要監(jiān)護(hù)，于突發(fā)的血糖變化應(yīng)急處置能力根本無法保障。對此，我們將參考結(jié)核病防治(DOTS)策略，積極探索調(diào)動患者家屬充當(dāng)患者的社區(qū)用藥監(jiān)督員[4]，以提高社區(qū)患者尤其用藥依從困難老人的健康水平。

提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)，不僅僅需要專業(yè)的藥學(xué)知識，還必須掌握包括更多的社區(qū)全科藥學(xué)知識。盡管對每個社區(qū)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)，但還是存在差異，一些社區(qū)責(zé)任醫(yī)生(臨床醫(yī)生)在提供服務(wù)時，缺少對全科藥學(xué)知識的掌握和重視。另外，基層社區(qū)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員缺乏，也是有待解決的問題。建議在基層社區(qū)也建立以“服務(wù)患者為中心，合理用藥為目標(biāo)”的臨床藥學(xué)工作制[5]，在提供臨床藥學(xué)服務(wù)的同時，成為提供社區(qū)藥學(xué)服務(wù)的生力軍，拓展基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)藥學(xué)服務(wù)。

[1]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會.2007年版中國2型糖尿病防治指南[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2008，24(2):I 0001－I 0022.

[2]陳新悅，楊 泉，倪小群.我院糖尿病患者的用藥現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].中國藥業(yè)，2008，17(9):46.

[3]顧克敏，葉 云，曾 密，等.2型糖尿病患者合理用藥咨詢分析[J].中國藥業(yè)，2007，16(18):45.

[4]涂天蘭，康明祥.肺結(jié)核患者社區(qū)護(hù)理干預(yù)的療效分析[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19(5):172－173.

[5]傅仕靜.醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展和臨床藥師的培養(yǎng)[J].北京中醫(yī)藥，2008，27(6):471－472.