藍(lán)月蓮，王軍華，高堂仁

(1.浙江省遂昌縣婦幼保健所，浙江 麗水 323300; 2.浙江省遂昌縣人民醫(yī)院超聲科，浙江 麗水 323300)

由于血β－人絨毛膜促性腺激素(β－HCG)和診斷水平的提高，輸卵管妊娠的早期診斷率明顯上升，為有生育要求婦女的藥物保守治療提供了選擇的余地[1]。甲氨蝶呤(MTX)是目前輸卵管妊娠保守治療中最常用的局部藥物，通過陰道超聲介入治療有著明顯優(yōu)點，且在臨床上逐步推廣應(yīng)用[2]。筆者于2005年1月至2010年10月對68例輸卵管妊娠患者采用甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療，取得一定療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取輸卵管妊娠患者68例，均經(jīng)血β－HCG和陰道超聲確診為未破裂型，且要求保留生育功能。全部患者生命體征平穩(wěn)，腹腔內(nèi)無明顯積血，超聲證實宮腔內(nèi)無胚芽，附件包塊未破裂直徑小于4 cm，無原始胎心搏動，血β－HCG小于3000 IU/L，血常規(guī)和肝腎功正常，無甲氨蝶呤使用禁忌證。隨機分為介入組和對照組，每組均為34例。兩組患者年齡、孕產(chǎn)次、停經(jīng)天數(shù)和血β－HCG水平比較均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

介入組使用DC－6 Expert型超聲儀(深圳邁瑞生物有限公司)，陰道探頭配有穿刺導(dǎo)向器，穿刺針為18G長25 cm，確定妊娠包塊后穿刺入妊娠囊內(nèi)，注入50 mg。對照組單次深部肌肉注射甲氨蝶呤50 mg。兩組患者均常規(guī)使用抗生素3～5 d，術(shù)后每3 d復(fù)查血β－HCG值直至正常，并密切觀察腹痛、陰道流血、血壓及脈搏變化。每周查1次血常規(guī)及肝、腎功能，并觀察甲氨蝶呤的毒副作用。比較兩組患者的治愈率、治療1周后超聲顯示妊娠包塊大小、血β－HCG下降至正常所需時間、治療后住院時間和月經(jīng)復(fù)潮時間。

1.3 療效判斷

治愈:血清β－HCG小于 5 IU/L，盆腔妊娠包塊縮小大于30%，超聲示陰道后穹窿積液減少或消失;未愈:治療后1周未達(dá)到上述治愈標(biāo)準(zhǔn)或用藥后出現(xiàn)包塊增大或破裂而急診為手術(shù)治療者。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用 t檢驗。計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

介入組有2例和對照組有8例保守治療過程中出現(xiàn)腹痛加重、腹腔內(nèi)出血增多而中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較()

表1 兩組患者治療效果比較()

注:與對照組比較，△P ＜0.05，▲P ＜0.01。

3 討論

近年來，隨著人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)和婦科炎癥的增加，輸卵管妊娠發(fā)病率逐年上升。隨著患者和醫(yī)生對輸卵管妊娠警惕性的提高、早期血β－HCG的監(jiān)測及陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用，輸卵管妊娠的早期診斷率明顯提高，這使保守治療成為可能。

輸卵管妊娠的局部藥物治療，主要適用于早期未破裂的輸卵管妊娠，尤其是要求保留生育功能的患者[3]。目前，用于保守治療的藥物有多種，甲氨蝶呤以其價廉、有效和安全的特性，現(xiàn)為治療輸卵管妊娠的首選藥物。甲氨蝶呤是一種葉酸還原酶抑制劑，可阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成障礙，從而干擾DNA、RNA、蛋白質(zhì)的合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂，使胚胎死亡，最終被吸收[4]。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用陰道超聲檢查可更好更早地選擇早期未破裂型宮外孕，將甲氨蝶呤注入妊娠囊內(nèi)，以局部高濃度抑制快速增長的滋養(yǎng)細(xì)胞，隨著囊壁的絨毛變性、壞死，可迅速殺死胚胎，防止絨毛繼續(xù)生長發(fā)育，甚至破裂出血;局部注射藥物通過血循環(huán)擴散到全身的藥物很少，毒副作用少[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，介入組的治愈率、血β－HCG下降時間、治療1周后妊娠包塊大小和治療后住院時間均明顯優(yōu)于對照組，表明陰道超聲引導(dǎo)下甲氨蝶呤直接注入妊娠囊內(nèi)治療未破裂輸卵管妊娠，可提高藥物作用效果，臨床治愈率高，副作用少，既實現(xiàn)了輸卵管妊娠治療最低限度的外科干預(yù)，更好地保留輸卵管，拓寬保守治療指征，又減少了藥物的副反應(yīng)，縮短住院時間，減少費用，使其治愈率更高，對希望保留生育能力的患者無疑是一種理想的新的治療方法[6－7]。

經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療穿刺時，因盆腔臟器活動度大，因此穿刺針能否刺中目標(biāo)是治療的關(guān)鍵。穿刺術(shù)中要遵循以下幾點[8－9]:選擇距孕囊最近且垂直于孕囊的穿刺途徑;找準(zhǔn)位置，選用細(xì)針，進(jìn)針要迅速，必要時可讓穿刺針刺通孕囊，再緩慢退針至孕囊中心;注入的藥液量應(yīng)小于抽出的囊液量;注意避開腸管、血管和周圍臟器;穿刺針在孕囊內(nèi)反復(fù)多方向負(fù)壓抽吸妊娠物，盡可能吸凈囊液;對于妊娠包塊直徑大于5 cm且盆腔積液大于3 cm的輸卵管妊娠，最好不要行保守治療。無論何種保守治療方法，治療后均應(yīng)密切觀察患者腹痛、陰道流血、血壓及脈搏變化，監(jiān)測血β－HCG變化以及復(fù)查B超[10]。

總之，甲氨蝶呤經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下穿刺介入和單次肌肉注射均是治療未破裂型輸卵管妊娠的有效方法，但前者療效更好，更適于要求保存生育能力的婦女，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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