溫舉川

角膜穿通傷，在基層醫(yī)院最為多見(jiàn)，如果救治不及時(shí)或處理不當(dāng)，常可造成嚴(yán)重的后果，甚至失明、所以傷后首次處理是十分重要的。角膜穿通傷手術(shù)當(dāng)中，以最小的創(chuàng)傷、最少的并發(fā)癥來(lái)獲得最好的視功能是我們的永恒目標(biāo)。然而，每例角膜穿通傷的傷情又千差萬(wàn)別，在手術(shù)處理的過(guò)程中，掌握好關(guān)鍵步驟的處理是十分重要的。筆者自2003年5月—2009年9月應(yīng)用角膜輔助切口處理角膜穿通傷68例（68只眼），現(xiàn)報(bào)告如下供同道們參考。

1 資料和方法

1.1 一般臨床資料

角膜穿通傷68例（68只眼），均無(wú)球內(nèi)異物。男性 56例（56只眼），女性 12 例（12只眼）；年齡 3～76歲，平均年齡44.5歲；就診時(shí)間：傷后30 min～1 d者19 例，1～2 d 者 21例，2～4 d 者 26 例；視力：手動(dòng)/眼前～0.1；角膜裂口長(zhǎng)度：3～12 mm（不包括鞏膜裂傷口）。角膜裂口處均有虹膜嵌頓及脫出，前房見(jiàn)出血及血凝塊，虹膜表面膜樣物及瞳孔區(qū)滲出膜，有3例患者晶狀體囊膜破裂，前房?jī)?nèi)見(jiàn)皮質(zhì)。兒童多由玩耍中被竹箭、小水果刀刺傷所致，成人外傷原因則以工作中被金屬物劃、碰傷為主。

1.2 手術(shù)處理

1.2.1 清創(chuàng)縫合：鹽酸奧布卡因滴眼液（倍諾喜）結(jié)膜囊表麻或球后注射2%利多卡因2.0 ml，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，用含妥布霉素的平衡鹽溶液充分沖洗結(jié)膜囊及脫出的虹膜組織，顯微鑷徹底剝?nèi)ズ缒け砻娴臐B出膜，并以5 ml注射器針頭的側(cè)刃，刮除角膜裂口中的色素組織，用黏彈劑針頭還納虹膜，同時(shí)向前房注入黏彈劑，以10/0的尼龍線間斷縫合角膜裂口，線結(jié)埋于角膜中。對(duì)于跨越瞳孔區(qū)的角膜裂口，盡可能避開(kāi)瞳孔視軸區(qū)，采用縮短縫線跨度及瞳孔外縫線的方法，以合力使瞳孔區(qū)傷口閉合〔1〕（圖1）?？缃悄ぞ壍牧芽冢紫葘?duì)位好角膜緣后縫合1針，再依次縫合（圖2），對(duì)于有角狀的裂口，對(duì)位好尖角處再縫合（圖 3）。

圖1 跨越瞳孔區(qū)的角膜裂口縫合（摘自沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院編撰的《實(shí)用手術(shù)學(xué)—眼科分冊(cè)》，遼寧人民出版社，1974年，238頁(yè)，圖2～圖6出處相同）。圖2 跨角膜緣的裂口縫合。圖3 角膜角狀裂口的縫合。

圖4 在膜與虹膜之間注入少量的黏彈劑，使膜與虹膜完全分離。圖5 自輔助切口注吸出膜狀物或血凝塊。圖6 縫合好的角膜穿通傷口及平行于角膜裂口的角膜內(nèi)穿刺口。

1.2.2 使用輔助切口：在裂口對(duì)側(cè)的透明角膜內(nèi)1 mm處作1個(gè)輔助切口，前房?jī)?nèi)再次注入黏彈劑，在注如黏彈劑的過(guò)程中用針頭的尖端掀起覆蓋在虹膜表面的膜樣物，并在膜與虹膜面之間注入少量的黏彈劑，使其與虹膜完全分離（圖4），再以注吸器自輔助切口吸出膜樣物或凝血塊（圖5），或以撕囊鑷自切口撕去虹膜表面及瞳孔區(qū)的滲出膜，以晶體鉤調(diào)整角膜裂口處的虹膜組織，使瞳孔盡量恢復(fù)成圓形。用含抗生素的平衡鹽溶液置換出前房?jī)?nèi)的黏彈劑、膜樣物及溢入前房的皮質(zhì)，輔助切口以10/0的尼龍線縫合1針或不縫合（圖6）。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2.5 mg。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予抗炎、抗感染治療。為了預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生，靜脈滴注頭孢他啶2.0g，每日3次，用藥3～5d；結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)單位+地塞米松2.5 mg，每日1次，共3～5次。術(shù)眼局部點(diǎn)用復(fù)方硫酸新霉素眼藥水，每日4～6次。重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子滴眼液，每日3～4次。

2 結(jié)果

2.1 矯正視力

術(shù)后2周矯正視力小于0.3者3例 （4.4%），其角膜裂口均在中央瞳孔區(qū)，且裂口較大，同時(shí)晶狀體均有損傷；0.3～0.5 者 10 例 （14.7%），0.5～1.0 者 26例（38.2%），1.0以上者 29例（42.6%）。

2.2 術(shù)后反應(yīng)

術(shù)后第 1天有房閃者68例（100%），少量滲出者20例（29.4%）；術(shù)后第 3天有房閃者 10例（14.7%），少量滲出者5例（7.3%）；術(shù)后第5天所有房閃均消失，有1例出現(xiàn)晶狀體前膜，經(jīng)激光治療后第7天吸收。

2.3 瞳孔形態(tài)

完全恢復(fù)居中圓形者49例（72%），偏向角膜裂口側(cè)的10例（14.7%），偏向輔助切口側(cè)者6例（8.8%），瞳孔領(lǐng)部分與角膜裂口粘連者1例（1.4%），1例因虹膜損傷嚴(yán)重?zé)o法修復(fù)被剪除（1.4%）。

3 討論

角膜穿通傷在基層醫(yī)院較為常見(jiàn)，其預(yù)后及視功能的恢復(fù)情況，除與受傷的部位、眼球的損傷程度（致傷物的大小、速度、受損范圍）有關(guān)外，還與首次處理的時(shí)機(jī)以及處理方式是否正確有一定的關(guān)系。在角膜穿通傷的處理中，筆者發(fā)現(xiàn)適時(shí)、恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用角膜緣內(nèi)透明部位的輔助切口，可使傷者的視功能得到最大的恢復(fù)，具體體會(huì)如下。

只有角膜穿通口處有虹膜嵌頓或脫出，或裂口較大時(shí)才考濾角膜輔助切口。如果角膜裂口較大，首先要對(duì)裂口和脫出的虹膜進(jìn)行初步處理，并徹底清創(chuàng)，使前房達(dá)到相對(duì)的密閉狀態(tài)才可考慮作角膜輔助切口，否則，若先行輔助切口可加重裂口處眼內(nèi)容物的脫出。

輔助切口一般選在角膜裂口的對(duì)側(cè)角緣內(nèi)透明角膜處1 mm〔2-4〕，切口的方向大致平行于角膜主裂口。透明角膜切口可以避免穿刺時(shí)引起出血；方向與角膜主裂口平行則可以最大限度地減少因角膜裂口縫合過(guò)緊而引起的散光（圖6）。通過(guò)輔助切口注入黏彈劑恢復(fù)前房，維持眼壓，可使角膜裂口恢復(fù)到較為正常的弧度，有利于傷口的精確對(duì)位和清除裂口處的色素，促進(jìn)傷口愈合〔5〕；同時(shí)也有助于角膜裂口處虹膜的恢復(fù)，保持瞳孔圓形居中。術(shù)中還可通過(guò)輔助切口注吸置換前房?jī)?nèi)積血、滲出，以及檢查縫合傷口的水密性。

角膜輔助口同時(shí)也增加了感染的機(jī)會(huì)，我們對(duì)較大的輔助切口均以10/0的尼龍線縫合1針，使輔助切口及角膜裂傷口均達(dá)到水密狀態(tài)，結(jié)果在報(bào)告的68例患者中，未見(jiàn)到因輔助切口引起的感染病例。

總之，角膜輔助切口在角膜穿通傷術(shù)中，既可以最大限度地剝離虹膜面的滲出膜，注吸出前房積血，使瞳孔居中，又可緩沖因角膜裂口縫合過(guò)緊而造成的部分散光，利于患者視功能的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。

[1]張效房，楊進(jìn)獻(xiàn).眼外傷學(xué)[M].鄭州：河南醫(yī)科大學(xué)出版社，1997：256-262.

[2]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：843.

[3]何守志.眼科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：127-133.

[4]王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因與處理[M].湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1998：234-235.

[5]劉 偉，唐 靜，李矢紅.玻璃酸鈉在角膜穿孔傷縫合術(shù)中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志，2006，3（3）：233-234.