萬 軻 王雅杰

HER－2/neu基因是人表皮生長因子家族的第二位成員。表皮生長因子受體(EGFR)家族，也稱為HER家族或ErbB家族，在細胞信號傳導中發(fā)揮重要作用，是細胞生長、分化和存活的重要調節(jié)者。表皮生長因子是一種具有酪氨酸激酶活性的膜表面?zhèn)鞲衅鳎诙喾N人類惡性腫瘤中存在過表達。HER－2/neu基因擴增在原發(fā)性乳腺癌中的發(fā)生率為20%～40%［1］。大量的研究表明，HER－2受體過表達的乳癌患者生存期短、復發(fā)快，對內分泌治療和化療相對耐藥。多種方法可用于檢測組織HER－2狀態(tài)，最常用的技術為以下3種:免疫組化(IHC)檢測蛋白過表達，熒光原位雜交(FISH)及顯色原位雜交(CISH)檢測HER－2基因擴增。雖然HER－2受體的組織學檢測對于判斷預后、指導用藥價值已得到證實，但由于乳腺癌的病程是一個長期的過程，HER－2受體可能存在異質性。如能夠通過簡單方法實時監(jiān)測HER－2狀態(tài)，無疑會使臨床治療獲益匪淺。HER－2受體由以下部分組成，分別是具有酪氨酸激酶活性的胞質區(qū)、跨膜區(qū)及胞外域(extracellular domain，ECD)。HER－2的ECD可從乳腺癌細胞表面脫落，可通過酶聯(lián)免疫吸附法(ELISAs)檢測到血清ECD濃度，因此美國FDA已經(jīng)批準血清HER－2可用于晚期轉移性乳腺癌療效監(jiān)測和隨訪［2］。

本研究以晚期轉移性乳腺癌患者為對象，用ELISA法檢測以上患者化療前和化療后血清HER－2的濃度，觀察治療前血清HER－2水平是否可作為監(jiān)測乳腺癌晚期復發(fā)的敏感標志物，以及和化療療效的關系。另研究化療前后血清HER－2濃度變化與化療療效的相關性。

材料與方法

1.臨床資料:實驗組標本來自2009年8月～2010年10月期間第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院腫瘤科初治的復發(fā)轉移乳腺癌患者40例，年齡41～71歲，中位年齡50.5歲。絕經(jīng)前者10例，絕經(jīng)后者30例。ER陽性者21例，陰性者19例。PR陽性者18例，陰性者22例。實驗組患者均為我院病理科經(jīng)組織形態(tài)學和免疫組化確診的復發(fā)乳腺癌，并都有可評價病灶，主要接受含紫杉類和蒽環(huán)類的方案為主，每21天為1個化療療程，2周期后行影像學檢查評價治療療效。

對照組為同時期經(jīng)手術病理確診的30例初治手術后乳腺癌女性患者，年齡40～72歲，中位年齡50歲。絕經(jīng)前者15例，絕經(jīng)后者15例。ER陽性者18例，陰性者12例。PR陽性者17例，陰性者13例。

2.方法:(1)標本采集:收集40例晚期乳腺癌患者血清，其中32名患者為前2次化療前后的血清，另8名患者為首次化療前后的血清。30例早期乳腺病患者初次輔助化療前血清。抽取晨起空腹靜脈血3ml，置于干燥無抗凝試管，室溫下靜置2h后，2000r/min離心15min，取上清液即血清，保存于－80℃冰箱中。(2)實驗方法:將保存于－80℃冰箱中的血清樣本取出，采用ELISA方法對血清HER－2進行定量檢測，試劑盒購自上海勁馬生物公司(human sp－185 HER－2，H143－9;原裝美國GBD產(chǎn)品)，其中包括底物、檢測抗體、結合抗體、稀釋液及終止液。按照說明書上操作步驟進行。

3.結果判定:(1)血清HER－2結果判定 血清經(jīng)定量檢測商品試劑盒反應結束后，用450nm波長讀取每孔吸光度(OD值)，根據(jù)標準品濃度與吸光度值繪制標準曲線，即可得出沒孔的濃度，遵照試劑盒說明，以15ng/ml為標準，HER－2濃度≥15ng/ml為陽性，濃度＜15ng/ml為陰性。(2)療效結果判斷:近期療效評價采用RECIST實體瘤療效評價標準，測量實體瘤最長徑總和變化，即分為完全緩解(complete remission，CR)、部分緩解(partial remission，PR)、穩(wěn)定(stable disease，SD)和進展(progression disease，PD)。以 CR 和 PR定義為有效，以SD和PD定義為無效。①完全緩解(complete remission，CR):全部病灶消失維持4周，無新病灶出現(xiàn);②部分緩解(partial remission，PR):腫瘤最長徑之和縮小≥30%維持4周，無新病灶出現(xiàn);③穩(wěn)定(stable disease，SD):腫瘤最長徑之和縮小未 PR，或增大未達PD;④進展(progression disease，PD):腫瘤最長徑之和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

結 果

1.晚期乳腺癌患者血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關系:40例晚期乳腺癌患者血清HER－2的平均濃度 28.09ng/ml(0.41 ～178.35ng/ml)，其中 19例患者血清HER－2為陽性，占所有病例的47.5%，21例患者血清 HER－2為陰性，占所有病例的52.5%。在年齡、原發(fā)腫瘤大小、有無淋巴結轉移、月經(jīng)狀況、激素受體情況、病理類型、RFS等方面兩組無差異性。但轉移部位、轉移數(shù)目對血清HER－2 ECD有影響(P值分別為0.022，0.012)。提示隨著轉移器官數(shù)目的增多，血清HER－2的濃度也隨之升高，且相對于僅有骨或軟組織轉移的患者，存在內臟轉移的患者血清HER－2的陽性率較高(表1)。

表1 晚期乳腺癌患者血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關系

2.早期乳腺癌患者術后血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關系:30例早期乳腺癌患者術后血清HER－2 的平均濃度 7.66ng/ml(0.47 ～24.32ng/ml)，其中2例患者血清HER－2為陽性，占所有病例的6.67%，28例患者血清HER－2為陰性，占所有病例的93.3%。在年齡、原發(fā)腫瘤大小、有無淋巴結轉移、月經(jīng)狀況、激素受體情況、病理類型等方面兩組無差異性(表2)。

表2 早期乳腺癌患者術后血清HER－2濃度與各臨床參數(shù)的關系

3.晚期乳腺癌和早期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織HER－2表達的關系:比較晚期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織中HER－2的表達，兩者具有相關性，有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。比較早期乳腺癌患者血清HER－2水平與腫瘤組織中HER－2的表達，兩者之間無相關性，無統(tǒng)計學意義(P=0.517)。

4.晚期乳腺癌患者化療前血清HER－2 ECD濃度與療效的關系:40例晚期乳腺癌患者均予以晚期全身姑息化療。方案主要以含葸環(huán)類及紫杉類藥物為主，如FAC(氟尿嘧啶、阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺)、TAC(阿霉素或表阿霉素、環(huán)磷酰胺、多西紫杉醇)、GT(吉西他濱、紫杉醇)、DX(多西紫杉醇、卡培他濱)等。其中7名患者使用赫塞汀靶向聯(lián)合化療綜合治療?；熐把錒ER－2 ECD陽性組共19例，化療后CR 1例，PR 8例，SD 6例，PD 4例，有效(CR+PR)9例，無效(SD+PD)10例。化療前血清HER－2 ECD陰性組共21例，化療后CR 0例，PR 10例，SD 5例，PD 6例，有效(CR+PR)10例，無效(SD+PD)11例。晚期乳腺癌患者化療前血清HER－2 ECD陽性組有效率與陰性組有效率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.987)。提示晚期乳腺癌患者化療前HER－2 ECD濃度與化療療效無關。

5.晚期乳腺癌患者化療前后血清HER－2 ECD水平的變化:40例患者第一次治療前血清HER－2 ECD 平均濃度為28.09 ±36.80ng/ml，第一次治療后血清 HER －2 ECD 平均濃度21.65±23.08ng/ml，第一次治療后較治療前血清HER－2下降，有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。32例患者第二次治療前血清HER－2 ECD 平均濃度為 31.75 ±40.21ng/ml，第二次治療后血清HER－2 ECD平均濃度19.62±19.65ng/ml，第二次治療后較治療前血清HER－2 ECD下降，有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。提示前兩次化療每次化療后均較化療前血清HER－2 ECD有顯著下降。

6.晚期乳腺癌患者治療前后患者血清Her－2濃度的變化與化療療效的關系:第一次治療后(CR+PR)組血清HER－2 ECD下降值為16.63±31.55ng/ml，(SD+PD)組血清HER－2 ECD下降值為0.90±1.87ng/ml，有顯著差異(P=0.010)。第二次治療后(CR+PR)組血清 HER－2 ECD下降值為22.72±44.20ng/ml，(SD+PD)組血清 HER －2 ECD 下降值為1.54 ±3.21ng/ml，有顯著差異(P=0.026)。提示晚期乳腺癌患者化療有效組相對無效組，治療前后血清HER－2 ECD下降幅度更大。

討 論

人表皮生長因子受體－2(HER－2)是影響乳腺癌發(fā)生、發(fā)展及預后的主要癌基因［3］。臨床研究顯示，HER－2蛋白過表達和基因擴增的患者比HER－2蛋白無過表達以及無基因擴增的患者總生存時間(OS)和無病生存時間(DFS)縮短，腫瘤負荷大，淋巴結轉移的概率高，激素受體陰性的比例高，組織學分級低，腫瘤的增殖指數(shù)高［4］。血清HER－2 ECD作為一種簡單快捷、可動態(tài)實時監(jiān)測的方法，其在檢測和指導治療方面具有獨特的優(yōu)勢。

在Watanahe等［5］的研究中，晚期轉移性乳腺癌患者中大約有30%～50%患者的高于正常水平。而在本實驗中，40例晚期乳腺癌患者初診時的血清HER －2平均濃度為 28.09ng/ml(0.41 ～178.35ng/m1)，其中19例患者血清HER－2濃度高于正常值上限，占所有病例的47.5%，與Watanahe的結論基本吻合。而30例早期乳腺癌手術后患者的血清HER－2 平均濃度為 7.66ng/ml(0.47 ～24.32ng/m1)，其中2例患者血清HER－2濃度高于正常值上限，占所有病例的6.67%。本實驗結果提示大多數(shù)乳腺癌患者在手術切除原發(fā)腫瘤后血清HER－2 ECD為陰性，分析原因可考慮為與手術后患者體內腫瘤負荷減小造成，但與 Prˇibylova 等［6］之前的研究結果 19.05%(8/42)相比略小，可能與入組病人數(shù)目較少，且病人臨床分期等不同有關。這一問題有待于增加樣本含量及進一步分層分析后解決。但是，根據(jù)本實驗可以得出結論，血清HER－2 ECD水平可能可作為篩查乳腺癌患者術后復發(fā)的指標。

本研究中，我們用IHC法檢測發(fā)現(xiàn)晚期乳腺癌患者腫瘤組織中HER－2蛋白過表達(+++)和用ELISA法檢測患者血清中HER－2 ECD陽性是呈相關性的。但本研究中存在1例患者，IHC檢測腫瘤組織中HER－2蛋白表達(－)，ELISA法檢測血清HER－2 ECD呈陽性，產(chǎn)生這種結果的原因較為復雜，筆者認為可考慮為以下幾種:①經(jīng)IHC檢測的樣本中，因檢測人員技術性及方法學的不同可以造成20%的結果出現(xiàn)誤差［7］;②隨著病情的進展，腫瘤生物學行為發(fā)生改變;③因腫瘤異質性引起的采樣誤差［8］;④血清HER－2濃度可能與循環(huán)中腫瘤負荷有關。

對晚期轉移性乳腺癌患者進行血清HER－2濃度與患者臨床特征分析過后，試驗結果表明，血清HER－2濃度與ER表達、PR表達、病理類型、年齡、月經(jīng)狀況、放療與否、PFS等均無相關性。但轉移器官的部位及數(shù)目的多少與血清HER－2濃度呈相關性，這也就可以解釋早期初治手術組織病理HER－2蛋白表達(－)的患者，在晚期復發(fā)轉移時檢測血清HER－2 ECD呈陽性的原因。當然，腫瘤的異質性及病人復發(fā)前接受的化療均有可能對此產(chǎn)生影響，這值得我們進一步的研究。

本研究結果顯示治療前血清HER－2 ECD升高組與非升高組對于化療的反應率并無差別。而關于這點，既往其他學者的研究結果并不一致，在一些未限定特定化療方案的研究中，如Harris等［9］認為治療前出現(xiàn)HER－2 ECD升高意味著治療有效率(response rate，RR)較低。然而另一些研究結果顯示RR值與HER－2 ECD并無聯(lián)系。Colomer等［10］實驗入組52名病人，均采用吉西他濱2500mg/m2聯(lián)合長春瑞濱30mg/m2，在14天方案中的第1天使用，最長治療周期為10周期。并檢測治療前血清HER－2 ECD水平，結果顯示其與治療有效率并無聯(lián)系，不能預測療效。將患者按不同的化療方案分組分析后，Harris等［11］發(fā)現(xiàn)在HER－2 ECD升高的病人中，相比由環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、5－氟尿嘧啶組成的CMF方案，使用含多柔比星化療方案有效率(response rate，RR)更高，64.1%vs 30.8%。Muller等［12］曾進行一項紫杉醇劑量密集型治療實驗，顯示HER－2 ECD升高患者RR值更高。Muller等在1項100名轉移性乳腺癌入組的研究顯示，HER－2 ECD升高的患者可從紫杉類藥物中獲益。這也支持了目前NCCN推薦將蒽環(huán)類和紫杉醇類藥物作為用于復發(fā)轉移性乳腺癌治療主要治療藥物的建議。但本研究樣本量較小，且大部分患者以TE方案為主，未前瞻性地以化療方案分組，不能得出治療前HER－2 ECD升高與否和接受何種化療方案治療后療效的關系，有待在今后的研究中擴大樣本量及設計特定方案后得出相應結論。

本實驗中32名患者擁有前2次化療前后的血清，另8名患者擁有首次化療前后的血清。研究結果顯示，無論療效如何，第1次化療后及第2次化療后患者血清HER－2 ECD值均較化療前有顯著下降(P＜0.001)。但按療效分類，CR及PR的患者與SD及PD的患者比較，前者在治療后血清HER－2 ECD的下降幅度明顯大于后者。該結論與Leary等［13］的研究結果相似，即大部分患者在接受治療后血清HER－2 ECD值出現(xiàn)下降。但能否通過血清HER－2 ECD的下降幅度預測療效，這是一個有爭議的問題。Lieberman等［14］研究顯示，在接受赫塞汀方案治療的患者中，HER－2 ECD降幅＞20%的患者臨床獲益較降幅＜20%的患者大。另一項研究顯示，在赫塞汀治療后，下降至基線水平77%以下的患者，PFS較其他患者明顯延長［15］。然而在本研究中僅有8名患者使用了赫塞汀靶向治療，樣本量較小，無法評估得出相應的結論。

綜上所述，本研究通過對40例晚期轉移性乳腺癌患者血清HER－2 ECD濃度的測定和腫瘤組織中HER－2表達情況的檢測，發(fā)現(xiàn)兩者之間有較好的一致性，且在晚期患者中血清HER－2 ECD陽性的患者比例較高，血清HER－2 ECD水平可能可作為篩查乳腺癌患者術后復發(fā)的指標。但在30例早期乳腺癌術后患者中，血清HER－2 ECD則與腫塊大小、ER、PR、HER －2、病理類型、年齡、月經(jīng)狀況、放療與否、PFS等均無相關性。血清HER－2濃度作為晚期轉移性乳腺癌患者獨立的預后指標還沒得到完全的確立，仍需加大樣本量及延長隨訪時間進一步的研究。相對于一次性的組織檢測，動態(tài)監(jiān)測乳腺癌患者復發(fā)、化療前后血清HER－2 ECD水平變化可提供實時的HER－2狀態(tài)，可在制定乳腺癌患者更合適的治療方案以提高生存率及生存質量時提供重要參考，有較大的臨床研究意義。

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