崔炳強(qiáng)，向 陽

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，遼寧 錦州 121000）

鼻咽癌是我國常見的惡性腫瘤之一，90%～95%屬于低分化或未分化癌，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高[1]，且早期的單發(fā)骨轉(zhuǎn)移率也呈上升趨勢(shì)。早期確診骨轉(zhuǎn)移對(duì)患者的分期、治療方案的選擇、預(yù)后的評(píng)估均有重要意義。本文擬通過99mTc-MDP全身骨顯像分析鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，并探討全身骨顯像聯(lián)合血清堿性磷酸酶譜診斷鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2005年10月～2010年10月就診于我院的鼻咽癌患者65例，男 45例，女20例，年齡29～78歲，平均50.6歲，所有患者均經(jīng)病理證實(shí)為鼻咽癌，其中低分化癌52例，泡狀細(xì)胞癌9例，未分化癌4例。另選健康體檢者30例為正常組，年齡25～68歲，平均40.2歲。

1.2 研究方法

采用美國GE公司雙探頭符合線路InfiniaⅡ Hawkeye SPECT/PET-CT系統(tǒng)，應(yīng)用低能高分辨率準(zhǔn)直器。肘靜脈注射99mTc-MDP 925MBq后約2.5～3小時(shí)行前后位、后前位全身骨顯像，必要時(shí)行局部顯像。顯像前囑患者排空膀胱，仰臥于檢查床上，去除身上的金屬物品。

在行全身骨顯像的前后1周內(nèi)進(jìn)行血清堿性磷酸酶譜（包括血清堿性磷酸酶ALP、骨型堿性磷酸酶B-ALP）測(cè)定。血清ALP測(cè)定應(yīng)用酶法，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，上機(jī)測(cè)試，測(cè)定過程為全自動(dòng)化。血清B-ALP測(cè)定應(yīng)用麥胚凝集素法：取血清 100μl， 加 20g/l TritonX-100 5μl， 振蕩搖勻，37℃水浴30min。 加 5g/l麥胚凝集素 100μl，振蕩搖勻，2000γ/min 離心15min，棄上清液。用35mmol/l SDS生理鹽水200μl溶解沉淀，置生化儀測(cè)定B-ALP活性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：由2名中級(jí)職稱以上的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行圖像分析，按照Soloway標(biāo)準(zhǔn)[2]，病變部位放射性高于健側(cè)或鄰近的正常骨組織為異常濃聚。出現(xiàn)多個(gè)部位的異常放射性濃聚且排除假陽性因素（如骨折等）可以考慮骨轉(zhuǎn)移。對(duì)可疑的骨轉(zhuǎn)移患者3～6個(gè)月內(nèi)隨訪觀察，以明確診斷。根據(jù)病灶數(shù)目的多少將骨轉(zhuǎn)移程度分為單發(fā)骨轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

采用SPSS 13.0軟件。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各病理類型的鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較

根據(jù)全身骨顯像骨轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)，65例鼻咽癌患者中發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者 41例 （63.08%），未發(fā)生骨轉(zhuǎn)移者 24例（36.92%）。各病理類型的鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率見表1。

表1 不同病理類型的鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率

2.2 鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)分析

全身骨顯像診斷為鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移的41例患者中，共發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶數(shù)269個(gè)，其中脊柱轉(zhuǎn)移的病灶最多，為142個(gè)，占所有病灶數(shù)的52.79%；其次為胸部，轉(zhuǎn)移病灶數(shù)98個(gè)，占所有病灶數(shù)的36.43%；顱骨轉(zhuǎn)移的病灶數(shù)最少，為8個(gè)，占所有病灶數(shù)的2.97%。在41例骨轉(zhuǎn)移患者中單發(fā)3例（圖1），占 7.32%，多發(fā) 38 例（圖 2），占 92.68%（表 2）。

表2 SPECT/PET-CT全身骨顯像鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移特點(diǎn)

2.3 鼻咽癌患者血清堿性磷酸酶譜水平的比較

鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組、正常組血清ALP、B-ALP水平的比較（表3）。

表3 鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組、正常組血清ALP、B-ALP水平的比較

在鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移患者中血清ALP、B-ALP水平越高，提示骨轉(zhuǎn)移程度越重（表4）。

表4 不同骨轉(zhuǎn)移程度的鼻咽癌患者血清ALP、B-ALP水平比較

3 討論

鼻咽癌較早發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，但鼻咽癌原發(fā)病灶位置隱蔽，不易早期發(fā)現(xiàn)。早期發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶對(duì)鼻咽癌臨床分期、選擇治療方案以及轉(zhuǎn)移癌定位等均有重要價(jià)值[3]。放射性核素顯像對(duì)鼻咽癌早期骨轉(zhuǎn)移有很高的靈敏度，其陽性率國內(nèi)報(bào)道達(dá)45%，國外報(bào)道為30%～40%[4]。

圖1 鼻咽癌患者單發(fā)骨轉(zhuǎn)移的全身骨顯像。Figure 1. Whole body bone scanning images of nasopharyngeal carcinoma with single bone metastasis.

圖2 鼻咽癌患者多發(fā)骨轉(zhuǎn)移的全身骨顯像。Figure 2. Whole body bone scanning images of nasopharyngeal carcinoma with multiple bone metastases.

全身骨顯像可獲得全身骨骼血供及骨鹽代謝狀況，對(duì)診斷腫瘤骨轉(zhuǎn)移有很高的靈敏度[5]，但其特異性略低。本組65例鼻咽癌患者中以低分化癌發(fā)病率最高，占80%，其骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率也是3種病理類型中最高者，可能與其缺乏癌巢邊間質(zhì)多糖和嗜銀物質(zhì)包裹[6]有關(guān)，故易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在41例鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移患者中以脊柱轉(zhuǎn)移最多（52.79%），其次是胸部（36.43%），而顱骨轉(zhuǎn)移則較少（2.97%），這與鼻咽癌原發(fā)灶直接侵及椎管靜脈時(shí)，可通過椎靜脈、肋間靜脈、腰靜脈和盆底靜脈轉(zhuǎn)移至脊椎、肋骨和骨盆等處有關(guān)，還可能由于癌細(xì)胞阻斷淋巴管，激發(fā)淋巴靜脈吻合形成，為腫瘤轉(zhuǎn)移提供快捷的靜脈途徑，可以通過胸導(dǎo)管逆流至肋間干、腰干而就近向同側(cè)骨和器官轉(zhuǎn)移[7]。

本組骨轉(zhuǎn)移患者中有3例為單發(fā)，在就診時(shí)均出現(xiàn)了不同程度的骨痛癥狀，在經(jīng)過3～6個(gè)月的隨訪觀察后，再次行全身骨顯像時(shí)均出現(xiàn)了不同程度的核素異常濃聚。對(duì)于在鼻咽癌早期發(fā)生的單發(fā)病灶，ECT全身骨顯像診斷其為骨轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率稍低，容易造成假陰性，需要3～6個(gè)月或更長時(shí)間的觀察，如此必然延誤患者的治療，影響療效。如何及早的確定鼻咽癌患者骨轉(zhuǎn)移，以便及時(shí)采取合適的治療方法，對(duì)患者的預(yù)后及提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

血清堿性磷酸酶譜（包括血清堿性磷酸酶ALP、骨型堿性磷酸酶B-ALP）是一組磷酸單酯水解酶，在堿性條件下催化磷酸基團(tuán)的水解和轉(zhuǎn)移。它幾乎存在于機(jī)體各個(gè)組織中，但以骨骼（成骨細(xì)胞）和肝臟含量較高。ALP主要由成骨細(xì)胞分泌，當(dāng)某些疾?。ㄈ绻钦?、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等）造成骨骼損傷時(shí)，成骨細(xì)胞分泌ALP增加以促進(jìn)磷酸鹽沉積，加速骨骼修復(fù)，可以引起血清ALP活性升高[8]。B-ALP來源于成骨細(xì)胞，當(dāng)骨形成大于骨吸收時(shí)，血清中濃度會(huì)明顯增高。惡性腫瘤侵犯骨骼后，成骨細(xì)胞增殖，新骨質(zhì)形成，血清B-ALP增高。因此血清堿性磷酸酶譜是診斷骨骼病變的重要指標(biāo)。

本組研究中鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組、正常組3組之間血清ALP、B-ALP水平有明顯差異。與正常組比較，骨轉(zhuǎn)移組、未轉(zhuǎn)移組血清ALP、B-ALP水平明顯升高（P<0.01）；與未轉(zhuǎn)移組比較，骨轉(zhuǎn)移組血清ALP、B-ALP水平明顯升高 （P<0.01）。骨轉(zhuǎn)移組中多發(fā)骨轉(zhuǎn)移者血清ALP、B-ALP水平明顯高于單發(fā)骨轉(zhuǎn)移者（P<0.05）。可見骨轉(zhuǎn)移程度越重的鼻咽癌患者，其血清堿性磷酸酶譜的水平也越高。

因此，對(duì)于患有鼻咽癌的患者，發(fā)現(xiàn)單發(fā)病灶時(shí)應(yīng)引起重視，及時(shí)檢測(cè)血清堿性磷酸酶譜水平，如果血清堿性磷酸酶譜濃度高于正常值，應(yīng)考慮診斷為早期骨轉(zhuǎn)移，這對(duì)于鼻咽癌的分期、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。楊建鑫等[9]也認(rèn)為，測(cè)定血清ALP活性，對(duì)骨顯像單發(fā)灶患者的診斷有特別重要的意義，能夠提高惡性腫瘤早期骨轉(zhuǎn)移的診斷符合率。

在臨床工作中，全身骨顯像對(duì)診斷鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏性，應(yīng)作為診斷骨轉(zhuǎn)移瘤的首選方法，其臨床實(shí)用價(jià)值是其他檢查不可替代的，但在遇到單發(fā)或可疑骨轉(zhuǎn)移病例時(shí)，還應(yīng)聯(lián)合血清堿性磷酸酶譜共同診斷，綜合分析，以便提高診斷的準(zhǔn)確性和及早的確定腫瘤骨轉(zhuǎn)移。

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