傅敏

（長沙市第四醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 長沙 410006）

ACI是缺血性腦卒中的總稱，包括腦血栓形成，腦栓塞，腦分水嶺梗死及腦腔隙性梗死等，約占全部腦卒中的70%，是指腦部血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或軟化。該病是神經(jīng)科的一種常見病、多發(fā)病，復(fù)發(fā)率高及致殘率高，目前主要治療方法是溶栓、抗凝、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)治療，雖取得了一定程度的療效，但有待進一步提高。自由基清除劑是近年來神經(jīng)保護劑研究的熱點，有研究報道新型自由基清除劑依達拉奉可改善ACI。我科將2009年5月至2010年5月收治的90例ACI患者隨機分成治療組及對照組，應(yīng)用依達拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療，進行臨床療效觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我科住院患者，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的ACI的診斷標準，且具備下列條件：(1)均經(jīng)頭顱CT/MRI證實并排除腦出血；(2)發(fā)病時癥狀較輕，神經(jīng)功能缺損程度評分＜15分；48h內(nèi)病情呈進展性加重，神經(jīng)功能缺損程度評分達到16～30分；(3)無合并心房纖顫及心、肺、肝、腎功能不全者；(4)無腦血管疾病致神經(jīng)功能缺損未恢復(fù)者；意識障礙者；(5)無癲癇病史或并發(fā)癲癇者；(6)無過敏體質(zhì)者。90例病例選擇為2009年5月至2010年5月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的ACI患者，男55例，女35例；年齡49～75歲，平均（64.15±9.3）歲。隨機分為依達拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療組和對照組各45例，2組在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、疾病嚴重程度方面無顯著差異，具可比性。

1.2 治療方法

2組患者入院后即接受常規(guī)抗血小板治療，均應(yīng)用阿司匹林100～300mg口服,1次/d，奧扎格雷鈉（商品名晴爾，水針劑，40mg/支，海南碧凱藥業(yè)有限公司，國藥準字H2000216）80mg加入生理鹽水250ml靜脈滴注，2次/d，連用14d；治療組在此基礎(chǔ)上加用依達拉奉（商品名易達生，水針劑，30mg/支，吉林博大制藥有限公司，國藥準字H20051992）30mg加入生理鹽水100mL靜脈滴注，2次/d，連用14d。根據(jù)患者病情使用脫水、降血壓、控制血糖、維持水電解質(zhì)平衡及預(yù)防并發(fā)癥等處理，且輔助治療措施均相同。

1.3 觀察指標

神經(jīng)功能缺損評定采用全國第四屆腦血管病會議修定的NDS評分標準，輕型：0～15分；中型：16～30分；重型：31～45分。日常生活能力評定（ADL）采Barthel指數(shù)（BI）評分量表。兩組患者分別于治療前，治療后14d進行NDS和BI評定。

1.4 療效評定

療效評定參照如下。Ⅰ基本痊愈：功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；Ⅱ顯著進步：功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～級；Ⅲ進步：功能缺損評分減少18%～45%；Ⅳ無變化：功能缺損評分減少17%以下；Ⅴ惡化：功能缺損評分增加18%以上；死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后NDS、BI評分比較（表1）

表1 2組患者治療前后NDS評分、BI比較(±s)

表1 2組患者治療前后NDS評分、BI比較(±s)

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表2 2組患者治療2周后臨床療效比較

治療前兩組患者NDS、BI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療2周后2組患者NDS評分較治療前均明顯降低，且（P＜0.05）。而2組患者BI評分較治療前均明顯增高，但治療組顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 2組患者臨床療效比較聯(lián)合治療組的顯效率和有效率均顯著高于對照組（P＜0.05）(表2)

2.3 不良反應(yīng)

所有患者在治療前后各檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功及凝血功能。治療組和對照組各有1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，但停藥后2周復(fù)查均恢復(fù)正常，未見其他不良反應(yīng)。

3 討論

近年許多學(xué)者認為超早期(發(fā)病6h內(nèi))腦梗死者予溶栓治療效果最理想，而6h后由于腦細胞已死亡，腦梗死灶已形成，通常溶栓對逆轉(zhuǎn)壞死腦細胞意義不大[1]，并且還存在著年齡、病情等嚴格限制，所以在我國僅有0.5%的病例能得到溶栓治療。目前主要應(yīng)考慮如何解決好無法進行溶栓患者的治療問題。

急性腦梗死瞬間，局部腦組織迅速發(fā)生一系列生化改變，例如乳酸堆積、氧自由基釋放、細胞內(nèi)鈣超載，興奮性氨基酸的毒性作用等產(chǎn)生并堆積，形成致細胞于死地的缺血瀑布效應(yīng)。對失去溶栓機會的腦梗死患者而言，確切的神經(jīng)保護劑作用顯得格外重要，是治療ACI關(guān)鍵方法之一[2]。依達拉奉是新型的羥自由基自由基清除劑，具有自由基清除和抑制脂質(zhì)過氧化的作用[3]。其主要成分為3-甲基-1-苯基-2-吡唑啉-5-酮。藥效學(xué)及臨床實驗研究表明，它可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕腦內(nèi)花生四烯酸引起的腦水腫；也能防止由15-HPETE（花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物）引起的氧化性細胞損害，減少缺血半暗帶的面積，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡；還能防止血管內(nèi)皮細胞損傷，發(fā)揮有益的抗缺血作用。另外依達拉奉分子量小，血腦屏障的通透性高達60%，靜脈注射后可直達缺血半暗帶，在腦內(nèi)達到有效治療濃度，能顯著減輕神經(jīng)功能障礙[4]。

同時，腦梗死發(fā)生伴隨著血小板聚集性增高，釋放血栓素合成酶（TAX2），此種酶具有促進血小板聚集和血管收縮作用，導(dǎo)致血栓形成。奧扎格雷鈉作為一種抑制TAX2合成的藥物[5]，具有抑制TAX2生成，抑制血小板聚集，同時促進前列腺素合成酶(PGI2)的產(chǎn)生，擴張腦血管，增加腦血流量，從而能改善腦梗死的運動障礙，改善腦缺血急性期的循環(huán)障礙及改善腦缺血時能量代謝異常，抑制了腦梗死的進展。由于依達拉奉與奧扎格雷鈉的作用機制完全不同，兩藥聯(lián)用可能在治療中有療效疊加作用。

本研究中2組治療后神經(jīng)功能缺損程度及日常生活能力均較治療前有改善，且治療組的臨床療效顯著優(yōu)于對照組，其顯效率(73.3%)及有效率(91.1%)明顯高于對照組(40%、80%)(P＜0.05)。雖治療組、對照組中各有1例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，停藥后2周復(fù)查均恢復(fù)正常。說明治療組依達拉奉聯(lián)合奧扎格雷鈉治療ACI患者的療效優(yōu)于應(yīng)用奧扎格雷鈉的對照組，而且未見明顯不良反應(yīng)，值得在臨床中進一步應(yīng)用。

[1]黎寶玲,李麗冰,翁宗偉.巴曲酶與低分子肝素治療急性腦梗死療效觀察[J].中國實用內(nèi)科雜志,2005,25(8):715～717.

[2]張微微.神經(jīng)保護是急性腦卒中治療的關(guān)鍵之一[J].北京醫(yī)學(xué),2004,26(增刊):1～5.

[3]崔麗英,李舜偉,呂傳真,等.恩必普軟膠囊治療中度急性缺血性卒中的多中心開放臨床研究[J].中國腦血管病雜志,2005,2(3):113.

[4]Uno M, Kitazato KT,Suzue A, et al.Inhibition of brain damage by edaravone,a free radical scavenger,can be monitored by plasma biomarkers that detect oxidatire and astrocyte damage in patients with accute cerebral infarction[J].Free Radic Bio Med,2005,39(8):1109～1116.

[5]張德華.奧扎格雷鈉治療進展性卒中52例臨床療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2010,7(5):19.