王 新 包勤文 董 燕

江蘇連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 連云港 222006

皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病又稱(chēng)Binswanger病(BD),它主要是小動(dòng)脈供血不足所致的腦深部白質(zhì)變性。近年來(lái),大規(guī)模動(dòng)物、臨床及流行病學(xué)研究顯示,高Hcy血癥高是動(dòng)脈粥樣硬化性血管病,動(dòng)、靜脈血栓栓塞以及周?chē)苄约膊〉囊粋€(gè)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1],但與BD的相關(guān)性研究報(bào)道甚少。本研究旨在通過(guò)測(cè)定BD患者和正常人的Hcy水平及其與Coto分型之間可能存在的關(guān)系,為臨床更好治療BD提供有關(guān)的基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象對(duì)照組:經(jīng)體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查(心電圖、頭顱CT或M RI及臨床生化檢查)均正常,并排除糖尿病、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)與營(yíng)養(yǎng)不良性疾病的正常者42例。其中男26例,平均年齡(60.4±10.3)歲,女 16例,平均年齡(65.5±9.8)歲。BD組:選擇2007-2009年在我院老年科及神經(jīng)內(nèi)科住院的50例患者,其中男32例,平均年齡(64.5±9.6)歲,女 18例,平均年齡(66.2±8.3)歲。診斷符合Bennett診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],所有患者根據(jù)磁共振成像(M RI)按Coto等以病變部位及病變程度分為三型,Ⅰ型(輕型):病變局限于額葉,尤其是額后部;Ⅱ型(中型):病變主要圍繞側(cè)腦室體部,枕葉及半卵圓中心后部;Ⅲ型(重型):病變環(huán)繞側(cè)腦室彌漫于整個(gè)半球。

1.2方法血清Hcy的檢測(cè)標(biāo)本測(cè)定前1 d,患者忌食高蛋白飲食,入院次日清晨抽空腹肘靜脈血2 mL,立即送檢。采用熒光偏振免疫法測(cè)定血清Hcy,所用免疫發(fā)光分析儀和試劑由西門(mén)子上海公司提供。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示,采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,相關(guān)性采用直線(xiàn)相關(guān)分析,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料與對(duì)照組血漿Hcy水平比較BD組血漿Hcy水平(19.46±6.52 μ mol/L)顯著高于對(duì)照組(8.47±4.36 μ mol/L),t=8.48,P＜0.01。對(duì)照組有吸煙史15例,BD組有吸煙史20例?；颊吣挲g、性別、吸煙史2組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 Hcy與BDCoto分型之間的關(guān)系血Hcy水平隨BD嚴(yán)重程度而逐漸增高,Ⅱ型與Ⅰ型比較,P＜0.05;Ⅲ型與Ⅱ型比較,P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 BD與 Coto分型之間的關(guān)系 (±s)

表1 BD與 Coto分型之間的關(guān)系 (±s)

注:與BDI型比較,*P＜0.05;與BDⅡ型比較,△P＜0.05

組別 n 年齡(歲)Hcy(μ mol/L)P值(與對(duì)照組比較)對(duì)照組 42 65.5±9.8 8.47±4.36 BD組Ⅰ型(輕型)20 62.2±3.4 10.41±3.82 0.042Ⅱ型(中型)16 66.1±6.8 19.72±5.24* 0.020Ⅲ型(重型)14 65.6±7.2 30.02±5.92△ 0.001

3 討論

Hcy是一種含硫氨基酸,是蛋氨酸循環(huán)的重要環(huán)節(jié)及蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物,由腎臟排出。高同型半胱氨酸血癥是指血漿中游離的與蛋白結(jié)合的Hcy和混合性二硫化物包括Hcy和同型半胱氨酸巰基內(nèi)酯升高,與蛋白結(jié)合的Hcy占總量70%～80%;正?？崭寡獫{ Hcy總量為5～15μ mol/L[3]。

皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病于1894年首先由Binswanger報(bào)道,其臨床特點(diǎn)為伴有高血壓的中老年人進(jìn)行性癡呆。大多數(shù)學(xué)者研究認(rèn)為BD患者因長(zhǎng)期高血壓所致顱內(nèi)小動(dòng)脈和深穿支動(dòng)脈硬化,管壁增厚及脂肪透明變性,進(jìn)而引起所支配區(qū)域的白質(zhì)慢性缺血,最終導(dǎo)致腦深部缺血性脫髓鞘改變而發(fā)病[4]。隨著彌漫性髓鞘脫失,軸突變性,神經(jīng)纖維減少,而且終末小動(dòng)脈在白質(zhì)區(qū)內(nèi)走行無(wú)分支,一旦受損則無(wú)法建立側(cè)支循環(huán),損害將不可逆,出現(xiàn)白質(zhì)疏松,進(jìn)而出現(xiàn)腦室擴(kuò)大及腦萎縮。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn),由于各種因素導(dǎo)致血Hcy水平升高是心腦血管疾病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,對(duì)心腦血管事件的發(fā)生具有重要的預(yù)后意義[6]。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),BD患者存在高Hcy血癥,顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),且隨BD嚴(yán)重程度而增高,Coto分型輕、中、重三型間比較有顯著意義(P＜0.05),說(shuō)明Hcy升高與BD發(fā)生和發(fā)展之間存在密切關(guān)系。

高Hcy血癥導(dǎo)致BD的機(jī)制主要有[7-9]:(1)血漿 Hcy水平升高可促使氧自由基生成,引起血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷;(2)高Hcy可促使動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的增生,加速LDL膽固醇的氧化,消弱HDL膽固醇的保護(hù)性作用,從而增加泡沫細(xì)胞的形成,致使血管壁增厚;Hcy在金屬離子如Fe3+的存在下很容易自身氧化產(chǎn)生H2O2、OH-和超氧陰離子,而后者可以攻擊顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上不飽和脂肪酸,誘發(fā)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng),引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至凋亡;造成血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架發(fā)生變化,易于使血管內(nèi)壁增厚,甚至閉塞;(3)增加血小板凝血惡烷的產(chǎn)生,激活血小板的黏附和凝血因子Ⅴ的活性,促進(jìn)凝血機(jī)制,導(dǎo)致粥樣硬化斑塊的形成;(4)Hcy可能作為一種血栓形成劑,影響血栓調(diào)節(jié)素的表達(dá)和蛋白C的活性;(5)還有研究表明,蛋氨酸負(fù)荷后的血漿Hcy中度增高常伴有低纖溶活性,說(shuō)明其在形成血栓機(jī)制中可能還與干擾了纖溶系統(tǒng)有關(guān)。

本研究結(jié)果提示,BD患者病情程度越重其Hcy升高越明顯,BD組不同分型之間比較發(fā)現(xiàn),輕、中、重度之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明Hcy測(cè)定可作為判斷BD病情輕重、估計(jì)預(yù)后的一個(gè)參考指標(biāo)。目前大規(guī)模的前瞻隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,逆轉(zhuǎn)高Hcy血癥治療可使心腦血管疾病發(fā)病率降低[10]。所以我們?cè)诜e極治療BD過(guò)程中,除糾正血壓、改善腦白質(zhì)缺氧狀態(tài)、改善微循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞外,要檢測(cè)患者血漿Hcy水平,最好定期測(cè)定BD高危人群和患者血Hcy,早期予以干預(yù),可給予適量的VitB12和葉酸補(bǔ)充治療,從而更好減少和延緩BD的發(fā)生和發(fā)展。

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