張 婕 何 旭 張黎雯 徐 敏 李 靜 劉光陵

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征(NS)最為常見(jiàn)的病理類型之一，其典型病理特點(diǎn)為腎小球毛細(xì)血管袢基膜上皮側(cè)免疫復(fù)合物沉積及“釘突”形成，致腎小球基膜增厚。大部分患者臨床表現(xiàn)大量蛋白尿甚至NS，一些則呈無(wú)癥狀性蛋白尿，一般無(wú)肉眼血尿，鏡下血尿亦少見(jiàn)。長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，30%的患者未經(jīng)治療可自發(fā)性緩解，另外30%患者臨床持續(xù)蛋白尿，病情一般進(jìn)展緩慢，余40%患者則較快地進(jìn)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)[1-3]，因此IMN治療至關(guān)重要。多年來(lái)大量臨床循證醫(yī)學(xué)研究表明，單純激素治療無(wú)效，目前臨床多采用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[4]。

他克莫司作為新型的免疫抑制劑，能更有效抑制T細(xì)胞的活化和增生，其不良反應(yīng)少，已廣泛用于器官移植的抗排斥反應(yīng)及自身免疫性疾病治療[5-6]。近年在膜性腎病(MN)的治療中也取得了滿意療效[7-8]。

為全面、系統(tǒng)地評(píng)價(jià)他克莫司治療MN的療效和安全性，本文在廣泛檢索文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)他克莫司治療MN的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)進(jìn)行了Meta分析，以期為臨床正確使用他克莫司提供依據(jù)。

材料與方法

文獻(xiàn)采集采用電子檢索和手工檢索進(jìn)行文獻(xiàn)初檢，電子檢索數(shù)據(jù)庫(kù)有Pubmed(1966～2010年)，Medline database(1980～2010年)，Cochrane圖書(shū)館(2010年第8期)和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)(1979～2010年)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP) (1989～2010年)等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索文獻(xiàn)截止時(shí)間均為2010年9月25日。

檢索策略及原文獲取參考英文全文數(shù)據(jù)庫(kù)使用自由詞檢索檢索詞包括：國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)以“membranous nephropathy，tacrolimus，F(xiàn)K506”為檢索詞；國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)以“膜性腎病，他克莫司、普樂(lè)可復(fù)、FK506”為檢索詞。手工檢索近期與腎移植及藥物應(yīng)用相關(guān)的5種中文雜志：《中華泌尿外科雜志》、《中華器官移植雜志》、《中華腎臟病雜志》、《腎臟病與透析腎移植雜志》、《臨床薈萃》。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)所選文獻(xiàn)必須同時(shí)滿足以下條件：(1)研究對(duì)象為MN患者；(2)原始文獻(xiàn)必須是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(3)測(cè)定指標(biāo)有：療效和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。療效分為：完全緩解(complete response，CR)、部分緩解(partial response，PR)，無(wú)效(deterioration，DE)?？偩徑饴?response rate，RR)為完全緩解率與部分緩解率之和(CR+PR)；(4)對(duì)于同一作者的多次報(bào)道文獻(xiàn)，采用最新或最完整的報(bào)道。本研究納入的文獻(xiàn)均為全文，僅限于已公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，所有數(shù)據(jù)均從原文獲得。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)繼發(fā)性MN或者是動(dòng)物試驗(yàn)；(2)原始文獻(xiàn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)(如診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范、樣本資料交代不清或不全等)；(3)組間基線均衡性差或沒(méi)有進(jìn)行組間均衡性比較的；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

質(zhì)量評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)4.2版所表述的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量。由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：(1)采用何種隨機(jī)分配方法，方法是否正確；(2)是否進(jìn)行分配隱藏，方法是否正確；(3)是否采用盲法，對(duì)哪些人實(shí)施了盲法；(4)有無(wú)失訪和退出，是否采用意向性分析。所有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)均滿足者評(píng)為A級(jí)；如其中任何一條或多條質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅部分滿足(或不清楚)，評(píng)為B級(jí)；如其中任何一條或多條完全不滿足(未使用或不正確)，評(píng)為C級(jí)。如遇分歧通過(guò)討論解決或由第3位評(píng)價(jià)員協(xié)商解決。如研究報(bào)告中未提供有關(guān)資料，則與原作者聯(lián)系以獲取所需資料。所有數(shù)據(jù)由兩個(gè)研究者通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)表格形式獨(dú)立提取。如遇到分歧，通過(guò)請(qǐng)教相關(guān)專家解決。采用Review Manager 5.0分析軟件，對(duì)所選文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行定量綜合分析。對(duì)每個(gè)分析均行異質(zhì)性檢驗(yàn)，異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，P>0.05為研究間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)進(jìn)行加權(quán)合并；反之為存在異質(zhì)性，應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)對(duì)統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行加權(quán)合并，并對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析或敏感性分析。本研究涉及計(jì)數(shù)資料，結(jié)果應(yīng)用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)及其95%CI表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

文獻(xiàn)篩選從最初檢索的443篇文獻(xiàn)中，其中通過(guò)瀏覽標(biāo)題和文摘排除了327篇。在剩下的116篇中篩選出6篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中他克莫司與環(huán)孢素做對(duì)照的只有5篇[9-13]。納入的患者均為MN，5個(gè)研究納入人數(shù)為20～80例，共計(jì)188例。各研究的信息見(jiàn)表1。

Meta分析結(jié)果橫線/菱形與垂直線相交則表明該RCT中不同治療措施之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于不利結(jié)局如死亡、疾病進(jìn)展、殘廢事件等，橫線/菱形完全在垂直線左側(cè)表示治療組更有效，完全在右側(cè)表示對(duì)照組更有效；對(duì)于有利結(jié)局如治愈、緩解等則剛好相反[4]。

療效分析 對(duì)完全緩解率異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=6.01，df=4，P=0.20，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量RR，結(jié)果顯示RR=2.16，95% CI為1.32～3.55，合并效應(yīng)Z=3.05，P=0.002，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。

對(duì)部分緩解率異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=3.17，df=4，P=0.53，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量RR，結(jié)果顯示 RR=1.23，95% CI為0.82～1.84，合并效應(yīng)Z=1.02，P=0.31，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。

對(duì)總緩解率異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=7.83，df=4，P=0.10，采用固定效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量RR，結(jié)果顯示RR=1.59，95% CI為1.27～2.01，Z=3.97，P<0.0001，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖3)。說(shuō)明他克莫司治療MN在療效上明顯優(yōu)于其他藥物。

表1 納入研究的基本信息

圖1 他克莫司與其他藥物治療膜性腎病的完全緩解情況比較

圖2 他克莫司與其他藥物治療膜性腎病的部分緩解情況比較

圖3 他克莫司與其他藥物治療膜性腎病的總緩解情況比較

不良反應(yīng) 各試驗(yàn)都描述了不良反應(yīng)(表2)，根據(jù)不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)作出分析。不良反應(yīng)的異質(zhì)性檢驗(yàn)，χ2=13.54，df=4，P=0.009，由于P<0.05，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，合并統(tǒng)計(jì)量RR，結(jié)果顯示RR=1.07，95% CI為0.50～2.29，Z=0.16，P=0.87，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4)。所以他克莫司治療組與對(duì)照組相比在安全性上無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

敏感性分析 換用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，對(duì)完全緩解率分析，優(yōu)勢(shì)比RR為2.14(95%可信區(qū)間為1.08～4.23)，P=0.03，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)部分緩解率分析，優(yōu)勢(shì)比RR為1.28(95%可信區(qū)間為0.85～1.92)，P=0.23，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)總緩解率分析，優(yōu)勢(shì)比RR為1.56 (95%可信區(qū)間為1.09～2.24)，P=0.02，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。都同固定效應(yīng)模型分析結(jié)果一致，提示敏感性高，結(jié)論的穩(wěn)定性好。

表2 納入研究的原始數(shù)據(jù)總結(jié)

圖4 他克莫司與其他藥物治療膜性腎病的不良反比較

討 論

成人MN隨著病程遷延、病情反復(fù)發(fā)作，預(yù)后差別較大，存在腎功能逐漸惡化和自發(fā)緩解兩種傾向。對(duì)MN的治療一直存在很大爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療方案[15]。神經(jīng)鈣蛋白抑制劑可抑制導(dǎo)致T細(xì)胞活化的一些細(xì)胞因子的表達(dá)(包括IL-2、IL-4、IFN-γ、TNF-α等)，它也能阻斷基因的轉(zhuǎn)錄(如CD40配體、原癌基因H-ras和C-myc)[16]，從而起到免疫抑制作用。同時(shí)，神經(jīng)鈣蛋白抑制劑還可通過(guò)影響腎小球的通透性減少蛋白尿。他克莫司是一種神經(jīng)鈣蛋白抑制劑，它能夠干擾鈣依賴性信號(hào)傳導(dǎo)途徑，引起鈣離子內(nèi)流，從而使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，啟動(dòng)鈣依賴性細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄體系，抑制活化T細(xì)胞核因子(NF-AT)的去磷酸化，使其不能進(jìn)入細(xì)胞核，使轉(zhuǎn)錄IL-2、IFN-γ等基因受到阻遏，達(dá)到抑制T細(xì)胞的增生之目的，它還可抑制免疫反應(yīng)的早期淋巴細(xì)胞聚集，并阻止已聚集的淋巴細(xì)胞對(duì)其他炎癥細(xì)胞的吸引[5，6]。這種雙重抑制作用使他克莫司不僅可用于防止免疫反應(yīng)的發(fā)生，還可用于治療已發(fā)生的免疫反應(yīng)及自身免疫性疾病。目前已有不少報(bào)道，證明其可以有效地治療MN，甚至在系統(tǒng)性紅斑狼瘡繼發(fā)性MN中也取得很好的療效[17，18]。

本研究通過(guò)Meta分析結(jié)果顯示，他克莫司和傳統(tǒng)的治療方案相比，在完全緩解率和總緩解率上具明顯優(yōu)勢(shì)，不良反應(yīng)少。

由于目前尚缺乏大樣本的RCT，使此次研究納入文獻(xiàn)的數(shù)量和患者人數(shù)相對(duì)較少。雖然此次系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果同國(guó)內(nèi)外研究比較結(jié)論基本一致，但仍然需要更多高質(zhì)量的RCT為臨床決策提供更有力的證據(jù)。

1 Glassock RJ.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy.Semin Nephrol,2003,23(4):324-332.

2 Reichert LJ,Koene RA,Wetzels JF.Prognostic factors in idiopathic membranous nephropathy.Am J Kidney Dis,1998,31(1):1-11.

3 Schieppati A,Mosconi L,Perna A,et al.Prognosis of untreated patients with idiopathic membranous nephropathy.N Engl J Med,1993,329(2):85-89.

4 劉志紅，黎磊石.膜性腎病//黎磊石，劉志紅.中國(guó)腎臟病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：P403-417.

5 Denys A,Allain F,Masy E,et al.Enhancing the effect of secreted cyclophilin B on immunosuppressive activity of cyclosporine.Transplantation,1998,65(8):1076-1084.

6 Undre NA,Stevenson P,Sch?fer A.Pharmacokinetics of tacrolimus:clinically relevant aspects.Transplant Proc,1999,31(7A):21S-24S.

7 Szeto CC,Leung CB,Lai FM,et al.Tacrolimus in resistant primary membranous nephropathy—a report of 3 cases.Clin Nephrol,59(4):293-296.

8 Ballarin J,Poveda R,Ara J,et al.Treatment of idiopathic membranous nephropathy with the combination of steroids,tacrolimus and mycophenolate mofetil:results of a pilot study.Nephrol Dial Transplant,2007,22(11):3196-3201.

9 Chen M,Li H,Li XY,et al.Tacrolimus combined with corticosteroids in treatment of nephrotic idiopathic membranous nephropathy:a multicenter randomized controlled trial.Am J Med Sci,2010,339(3):233-238.

10 Li X,Lv R,He Q,et al.Early initiation of tacrolimus or cyclophosphamide therapy for idiopathic membranous nephropathy with severe proteinuria.J Nephrol,2008,21(4):584-591.

11 Praga M,Barrio V,Juárez GF,et al.Grupo Espaol de Estudio de la Nefropatía Membranosa. Tacrolimus monotherapy in membranous nephropathy:a randomized controlled trial.Kidney Int,2007,71(9):924-930.

12 孫廣東,許鐘鎬,羅 萍,等.他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的臨床療效觀察.中國(guó)老年學(xué)雜志,2008,28(5):469-471.

13 陳偉珍，陳德君，徐光標(biāo).他克莫司對(duì)特發(fā)性膜性腎病的治療觀察.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009,25(10):1674-1675.

14 張鳴明，李幼平.怎樣閱讀Meta-分析圖//張鳴明，李幼平.Cochrane協(xié)作網(wǎng)及Cochrane圖書(shū)館.北京：科學(xué)出版社，2002:P31-32.

15 劉志紅.膜性腎病的治療.腎臟病與透析腎移植雜志,2009,18(4):353-355.

16 Faul C,Donnelly M,Merscher-Gomez S,et al.The actin cytoskeleton of kidney podocytes is a direct target of the antiproteinuric effect of cyclosporine A.Nat Med,2008,14(9):931-938.

17 Bao H,Liu ZH,Xie HL,et al.Successful treatment of class V+IV lupus nephritis with multitarget therapy.J Am Soc Nephrol,2008,19(10) 2001-2010.

18 Szeto CC,Kwan BC,Lai FM,et al.Tacrolimus for the treatment of systemic lupus erythematosus with pure class V nephritis.Rheumatology (Oxford),2008,47(11):1678-1681.