王 薇，陳懷生，徐 丹

DCCT研究顯示，強化降糖能減少1型糖尿病患者的微血管并發(fā)癥及改善長期預后［1］。胰島素強化治療改善血糖控制，但是強化胰島素治療在維持血糖在正常范圍的同時也增加了低血糖風險，并且1型糖尿病患者由于本身胰島功能缺陷，血糖容易波動。動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng) (CGMS)通過24 h自動監(jiān)測血糖變化，詳盡地反映每日和特定時段的血糖變化情況，及時反映低血糖 (尤其是夜間)和高血糖的發(fā)生情況和持續(xù)時間，為臨床評估及調整治療方案提供可靠的依據。本研究運用CGMS比較持續(xù)皮下胰島素注射 (CSII)、一天多次胰島素注射 (MDI)、MDI聯(lián)合阿卡波糖三種治療方法對1型糖尿病的血糖控制情況，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年5月—2010年8月在我院內分泌科住院治療的1型糖尿病患者30例，均符合1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)的糖尿病診斷標準。納入標準:(1)1型糖尿病;(2)無明顯肝腎功能損害;(3)無嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥;(4)未合并糖尿病急性并發(fā)癥。采用單純隨機方法分為CSII組10例、MDI組12例和MDI聯(lián)合阿卡波糖組8例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 CSII組:予門冬胰島素置于胰島素泵 (美國MiniMed-712型);MDI組:予甘精胰島素17:00皮下注射，門冬胰島素三餐前注射;MDI聯(lián)合阿卡波糖組:MDI治療基礎上聯(lián)合餐時阿卡波糖。

1.2.2 監(jiān)測方法 院外維持原方案治療至少3個月，入院后第二天應用CGMS監(jiān)測72 h，觀察各組患者監(jiān)測第二天的監(jiān)測指標。(1)平均血糖水平 (MBG)及標準差 (SDBG):受試者監(jiān)測期間共288個測定值的平均值及其標準差。(2)血糖波動幅度 (AGE):最大血糖波動幅度 (LAGE)指CGMS 24 h監(jiān)測期間最大和最小血糖之差。平均血糖波動幅度(MAGE):取受試者監(jiān)測期間血糖波動幅度大于1個SDBG的為有效波動，以波動峰值到谷值的方向計算波動幅度，MAGE為所有有效波動的平均值，并統(tǒng)計其波動次數 (NGE)。

采用美國MiniMed CGMS監(jiān)測血糖72 h(監(jiān)測過程中測末梢血糖7次/d，輸入CGMS中校正監(jiān)測結果)，CGMS主要由感應探頭、線纜、血糖記錄器、信息提取器和軟件等組成，通過檢測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平。CGMS每10 s接收一次電信號，每5 min儲存一個平均值，每天自動記錄288個測定值。

受試者監(jiān)測期間三餐進食時間固定且統(tǒng)一，CGMS的平均絕對差為 (11.12士6.19)%。采用美國MiniMed 712型胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，糖化血紅蛋白 (HbA1c)采用Bayer DCA 2000檢測，采用美國強生穩(wěn)步血糖儀測末梢血糖。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3組患者的一般資料比較 3組患者的HbA1c水平間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，兩兩比較顯示CSII組的HbA1c水平明顯低于MDI組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。其余性別、年齡、病程、體質指數、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、肌酐水平間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 CGMS結果分析

2.2.1 高血糖的時間比較 3組患者的高血糖時間比較，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，兩兩比較顯示MDI組的高血糖時間明顯高于MDI+阿卡波糖組，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

2.2.2 低血糖的時間比較 3組患者的低血糖時間比較，差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2.3 反映血糖波動的其他指標比較 反映血糖波動的指標SDBG、LAGE、MAGE及NGE在3組間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表2)。

表1 3組患者的一般資料比較Table 1 The comparison of general characteristics among three groups patients

表2 3組患者動態(tài)血糖監(jiān)測數據的比較(±s)Table 2 Comparison of the CGMS data among three groups patients

表2 3組患者動態(tài)血糖監(jiān)測數據的比較(±s)Table 2 Comparison of the CGMS data among three groups patients

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3 討論

DCCT研究顯示，每降低1%的HbA1c可以使視網膜病變新發(fā)及惡化率下降35%［1］。有研究顯示，比較CSII及MDI，平均糖化血清果糖胺水平在CSII組明顯降低，而二者的低血糖事件發(fā)生率一樣［2］。Doyle等［3］研究顯示 CSII治療可以使HbA1c明顯下降 (由8.1%降至7.2%)。本研究顯示，雖然3組患者入院前血糖控制均差，但是CSII組較其他兩組患者的HbA1c水平低，提示CSII可以降低HbA1c從而有利于1型糖尿病患者總體血糖的控制。

接近正常水平的血糖和HbA1c值在大多數患者中很難達到，尤其是餐后血糖。通過抑制腸道的葡萄糖苷酶可能可以限制餐后血糖升高。一項多中心的阿卡波糖用于1型糖尿病的研究顯示，經過16周治療后平均HbA1c由起始的8.5%降至8.2%［4］。本研究CGMS監(jiān)測結果顯示，MDI聯(lián)合阿卡波糖組高血糖時間明顯低于MDI組，提示聯(lián)合阿卡波糖治療有助于降低1型糖尿病患者的餐后血糖。

最佳的血糖控制不僅要HbA1c達標，而且還要減輕糖尿病患者的血糖波動。每日多點血糖測定是發(fā)現(xiàn)血糖波動的必要條件，而CGMS通過對糖尿病患者連續(xù)72 h的血糖監(jiān)測可以獲得多項評價血糖波動的指標，為評價血糖波動情況提供了更為全面的數據，并可及時發(fā)現(xiàn)導致糖尿病患者血糖波動的誘因。但是本研究結果顯示，3組間低血糖時間及反映血糖波動的指標SDBG、LAGE、MAGE及NGE均無統(tǒng)計學意義，考慮可能與納入時3組患者血糖控制情況差、未限定HbA1c控制目標相關。我們將在進一步的研究中，納入控制HbA1c達標的對象重新評估三種治療對血糖波動的影響。

1 The Diabetes Control and Complications Trial Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus ［J］.New Engl J Med，1993，329:977-986.

2 Hirsch EB，Bode BW，Garg S，et al.Continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)of insulin aspart versus multiple daily injection of insulin aspart?insulin glargine in type 1 diabetic patients previously treated with CSII［J］.Diabetes Care，2005，28:533-538.

3 Doyle EA，Weinzimer SA，Steffen AT，et al.A randomized，prospective trial comparing the efficacy of continuous subcutaneous insulin infusion with multiple daily injections using insulin glargine ［J］.Diabetes Care，2004，27:1554-1558.

4 Riccardi G，Giacco R，Parillo M，et al.Efficacy and safety of acarbose in the treatment of Type 1 diabetes mellitus:a placebo-controlled，double-blind，multicentre study ［J］.Diabet Med，1999，16(3):228-232.