胡章學(xué)

骨髓瘤相關(guān)腎損傷與老年腎活檢病理

胡章學(xué)

骨髓瘤相關(guān)腎損傷 腎活檢 老年

老年人腎活檢的安全性毋庸置疑，其并發(fā)癥并不比中青年腎活檢高。最近Moutzouris等還對(duì)極高齡（≥80歲）腎病患者腎活檢的安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果仍是安全的，且67%腎活檢對(duì)治療有幫助。我國(guó)也有不少高齡患者接受腎活檢。由于我國(guó)腎活檢技術(shù)發(fā)展不平衡，是否對(duì)老年患者行腎活檢還應(yīng)根據(jù)各單位自身的條件、對(duì)腎活檢技術(shù)的掌握程度以及患者的病情綜合決定。在老年腎病患者的病因診斷方面，腎活檢并非唯一手段，應(yīng)該綜合包括腎活檢在內(nèi)的各種檢測(cè)手段以明確。

老年人容易出現(xiàn)骨髓瘤相關(guān)的腎損傷，如管型腎病、淀粉樣變性以及單克隆球蛋白沉積癥（MIDD）等，臨床表現(xiàn)和病理特征多樣，需要臨床和病理互相補(bǔ)充明確診斷。

老年患者出現(xiàn)單純性腎病綜合征，糖皮質(zhì)激素治療抵抗，應(yīng)該警惕腎淀粉樣變性的可能。腎活檢病理可見淀粉樣物質(zhì)在系膜區(qū)、血管壁、腎間質(zhì)沉積，PAS淡染、不嗜銀，PASM可見基膜外側(cè)毛刺樣改變，剛果紅染色呈磚紅色，AL型高錳酸鉀抵抗，輕鏈染色陽(yáng)性，偏振光下呈蘋果綠雙折光。典型的切片容易診斷，但是對(duì)于一些早期改變，容易漏診。早期淀粉樣物質(zhì)在系膜區(qū)沉積不多，且該物質(zhì)具有PAS淡染的特性，容易被認(rèn)為是制作偽象而忽視，誤診為“輕微病變”，或者“輕度系膜增生”；有時(shí)普通光鏡下腎小球病變不明顯，但是小動(dòng)脈有沉積，需要鑒別高血壓等病導(dǎo)致的血管玻璃樣變性。對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療效果不好的患者要重新閱片，并注意臨床有無(wú)周圍神經(jīng)病變、體位性低血壓、舌大以及內(nèi)臟腫大等表現(xiàn)。如果仍然不能明確，必要時(shí)可行重復(fù)腎活檢。

診斷淀粉樣變性是否必須行腎活檢呢？我們觀察到不少老年腎病綜合征患者就診時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)血壓下降，或者存在其他并發(fā)癥無(wú)法耐受腎活檢，臨床又高度懷疑淀粉樣變性，如何明確診斷？可先通過血、尿的輕鏈和免疫固定電泳等方法檢測(cè)M蛋白，聯(lián)合血、尿免疫固定電泳可檢出近89%的M蛋白，流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)克隆性漿細(xì)胞更敏感，游離輕鏈的比值敏感度更高，但目前尚未廣泛開展。如果M蛋白陽(yáng)性，高度提示漿細(xì)胞病腎損傷，鑒于其中不同類型的預(yù)后不同，仍有必要進(jìn)一步鑒別，而且還存在上述方法未檢出M蛋白，而組織學(xué)存在單克隆輕鏈沉積的現(xiàn)象，有必要進(jìn)一步組織活檢?？尚衅は轮境槲?、直腸黏膜活檢、骨髓活檢等創(chuàng)傷性較小的檢查來(lái)獲得組織行剛果紅染色明確淀粉樣變性的診斷。若仍然不能明確，但又高度懷疑，可行受累臟器活檢（如腎活檢、神經(jīng)活檢等）。皮下脂肪抽吸操作簡(jiǎn)單，取材方便、損傷小，普通醫(yī)生即可完成，適合作為初篩。但是抽吸的皮下脂肪行剛果紅染色，結(jié)果不易判斷，需要有經(jīng)驗(yàn)的技師和診斷醫(yī)生；也可因組織較少導(dǎo)致假陰性。為提高敏感度，可聯(lián)合電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)特征性淀粉樣原纖維即可診斷。由于淀粉樣物質(zhì)常沉積于血管壁，取材時(shí)選取血管豐富的組織，組織雖少，但敏感度和特異性均較高。電鏡不足在于：（1）由于MIDD可合并淀粉樣變性，而MIDD腎外組織學(xué)電鏡特點(diǎn)尚缺少資料，對(duì)于淀粉樣變性合并MIDD的情況，腎外組織電鏡價(jià)值有限；（2）不能通過電鏡明確淀粉樣變性的分型；（3）確有極少數(shù)淀粉樣變性具有一定組織特異性，不累及腎臟，腎組織無(wú)法檢出淀粉樣原纖維，但是在其他受累臟器可以檢出，此類患者常合并神經(jīng)病變，神經(jīng)活檢較具價(jià)值。

骨髓瘤患者出現(xiàn)MIDD，臨床表現(xiàn)多樣，病理活檢可見結(jié)節(jié)硬化，容易誤診為糖尿病腎病。但是MIDD的結(jié)節(jié)分布更均勻，電鏡下可見腎小球基膜內(nèi)、腎小管基膜外顆粒樣無(wú)定形物質(zhì)的沉積，免疫組化提示系輕鏈沉積所致，與糖尿病腎病明顯不同。

管型腎病是骨髓瘤腎損傷常見類型。輕鏈分子量小，可以自由通過腎小球的濾過屏障，進(jìn)入腎小管，本身就具有一定的腎小管毒性。在脫水等情況下，容易凝集成為管型，阻塞腎小管，間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤(rùn)。反復(fù)的管型形成可導(dǎo)致慢性腎小管間質(zhì)性損害，逐漸出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。病理上可出現(xiàn)急/慢性腎小管間質(zhì)損害，特征性“骨髓瘤管型”，外觀較“硬”，邊緣銳利，內(nèi)部分層，可見“骨折線”，常伴細(xì)胞反應(yīng)，外繞多核細(xì)胞。已經(jīng)確診為骨髓瘤的患者出現(xiàn)腎功能損害容易診斷此病，但是臨床上可見不少患者首診時(shí)并無(wú)典型的骨髓瘤臨床表現(xiàn)，如貧血、骨痛、高鈣血癥、球蛋白升高等，僅表現(xiàn)為不明原因的急/慢性腎衰竭。對(duì)此類患者應(yīng)積極搜索病因，一旦診斷為骨髓瘤，早期化療有助腎功能恢復(fù)，脫離透析。因此對(duì)于老年人腎活檢報(bào)告提示急/慢性腎小管間質(zhì)性病變，一定要注意觀察是否出現(xiàn)“骨髓瘤管型”，同時(shí)在臨床上要注意搜集骨髓瘤的證據(jù)。

對(duì)于老年患者存在的大量蛋白尿需要鑒別系腎小球性還是溢出性。輕鏈型骨髓瘤患者常常出現(xiàn)尿常規(guī)檢查尿蛋白呈陰性或僅少量，定量卻很高，甚至＞10 g/24h，尿蛋白定性、定量結(jié)果嚴(yán)重不符合。排除尿液稀釋的原因，需要注意是否存在輕鏈溢出，因?yàn)槟虺Ｒ?guī)干化學(xué)dip-stick檢查方法對(duì)輕鏈不敏感，而定量的方法可以檢出。對(duì)于此類患者應(yīng)該警惕淋巴漿細(xì)胞等分泌大量輕鏈的疾病，而不應(yīng)誤診為腎病綜合征。須知腎病綜合征的大量蛋白尿是由于腎小球?yàn)V過屏障受到破壞導(dǎo)致的腎小球性蛋白尿，而這種溢出性蛋白尿患者腎小球的濾過屏障是完整的，足細(xì)胞完好。對(duì)于此類患者常常并不需要進(jìn)行腎活檢。

總之，骨髓瘤好發(fā)于老年人，其腎損傷臨床和病理表現(xiàn)多樣，需要多種輔助檢查和腎活檢病理等綜合診斷。

2011-03-16

（本文編輯 紫 硯）

四川大學(xué)華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科（成都，610041）

（胡章學(xué)：副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，成都市醫(yī)學(xué)會(huì)腎病專委會(huì)委員兼秘書）