鄒萬忠

老年腎臟病的臨床和病理特征

鄒萬忠

腎臟疾病 老年 腎活檢病理

根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的建議，將“老年人”定義為亞太地區(qū)和發(fā)展中國家≥60歲、其他地區(qū)≥65歲的人群。一個國家≥65歲的人群超過7%或≥60歲人群超過10%為老齡社會。隨著我國生活水平提高，醫(yī)療保健的逐漸完善，國人壽命明顯延長，老齡人口逐年增加，據(jù)1999年第5次全國人口普查資料，≥60歲者為10.2%，≥65歲者為6.96%，因此，我國已步入了老齡社會。

隨著年齡的增長，人體組織和器官的結(jié)構(gòu)和功能均出現(xiàn)一定變化。因此，包括腎臟疾病在內(nèi)的老年性疾病受到了重視。

由于各系統(tǒng)和器官不同程度的老化，與老年腎臟疾病關(guān)系密切的有心血管系統(tǒng)的老化、免疫系統(tǒng)的老化、泌尿系統(tǒng)的老化、腫瘤高發(fā)等?？傊?，老年腎臟疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病種分布有其特點。老年人群常見腎臟疾病如下。

無癥狀性蛋白尿和血尿

缺血性腎損傷 患者腎組織可見腎小球硬化和缺血性皺縮，其周腎小管和間質(zhì)亦見缺血性改變；有時可見受損區(qū)域呈條帶狀集中分布，是由于該部位上游的較大血管病變造成的?；颊呖捎捎诟哐獕夯驘o高血壓時的動脈粥樣硬化癥而造成缺血性腎損傷。

肥胖相關(guān)性腎病 相當(dāng)一部分老年人體質(zhì)量指數(shù)超標(biāo)，由于血流動力學(xué)的變化，可導(dǎo)致少量蛋白尿。病理表現(xiàn)為腎小球體積肥大，腎小囊腔狹窄。

大量蛋白尿和腎病綜合征（NS）

膜性腎?。∕N） 老年NS患者中MN占25%～54%，原發(fā)性膜性腎?。╬MN）占76.3%。老年MN的臨床和病理表現(xiàn)雖然與其他中年齡段無異，但要特別注意其與腫瘤的關(guān)系。老年人是各種腫瘤高發(fā)人群，合并或繼發(fā)于腫瘤的老年MN的報道屢見不鮮（即導(dǎo)致其MN的抗原來自腫瘤抗原），但由于目前除少數(shù)腫瘤有了特異性抗原標(biāo)志物（如前列腺癌的PSA、透明性腎細(xì)胞癌的CD10等）外，其他眾多的腫瘤尚無特異標(biāo)志物，腎活檢病理檢查尚難確切解決這一難題。所以，目前所謂的pMN尚包含著一定的繼發(fā)性膜性腎?。╯MN）。老年sMN除各種腫瘤導(dǎo)致外，尚可由乙型或丙型肝炎病毒、藥物等引起。

微小病變腎?。∕CD） MCD的發(fā)病有兒童和老年兩個高峰。老年NS患者中MCD占15%～20%，病理表現(xiàn)與兒童MCD相同，有時也可與腫瘤伴發(fā)。

局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS） 老年NS患者中FSGS占7%～10%，病理診斷中要特別注意去除缺血性腎損傷的因素。

糖尿病腎病（DN） 老年人是糖尿病的高發(fā)年齡，以2型糖尿病致老年DN為主。有完整的病史并行光鏡、免疫熒光和電鏡的病理檢查不難明確診斷。

特殊蛋白或副蛋白血癥沉積腎病 由于B細(xì)胞增生或腫瘤，體內(nèi)出現(xiàn)了過多的輕鏈蛋白或其他特殊蛋白，進(jìn)而沉積于腎小球系膜區(qū)和基膜，而導(dǎo)致大量蛋白尿或NS在老年腎臟病中相對多見。包括腎淀粉樣變性、輕鏈沉積病、巨球蛋白血癥腎病、纖維連接蛋白腎小球病等，其共同的病理特點是腎小球系膜區(qū)結(jié)節(jié)狀硬化、基膜增厚，輔以免疫熒光和電鏡檢查不難確診。

急性腎損傷（AKI）和急性腎衰竭（ARF）

新月體性腎小球腎炎 各種原因均可導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管袢破壞，出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管袢壞死和新月體形成，影響腎功能乃至腎衰竭?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體（ANCA）相關(guān)性多血管炎是Ⅲ型新月體性腎小球腎炎常見病因，老年人是ANCA相關(guān)性多血管炎多發(fā)年齡，60歲以上的人群約占40%。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清ANCA滴度和病理檢查確診?？够た贵w導(dǎo)致的Ⅰ型新月體腎小球腎炎和IgA腎病、Ⅳ型狼瘡性腎炎導(dǎo)致的Ⅱ型新月體性腎小球腎炎亦可見于老年患者，但較少。

急性腎小管間質(zhì)腎病

急性重度腎小管損傷和急性腎小管壞死 兩者均表現(xiàn)AKI或ARF，所以均屬于急性腎小管病變的范疇。前者的病理形態(tài)為腎小管上皮細(xì)胞刷毛緣廣泛脫落、管腔擴(kuò)張，腎間質(zhì)水腫，脫落、崩解的細(xì)胞碎屑被尿液沖至深部小管；后者則可見腎小管管腔充以崩解的細(xì)胞碎屑。腎小管急性損傷和壞死可由急性腎缺血和腎毒性物質(zhì)造成，是老年AKI的常見原因。

急性間質(zhì)性腎炎 常由藥物（如非甾體消炎藥、抗生素、中草藥等）導(dǎo)致急性過敏性間質(zhì)性腎炎，易見間質(zhì)多少不等的嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。特發(fā)性急性間質(zhì)性腎炎或腎小管間質(zhì)性腎炎-葡萄膜炎（TINU）綜合征也可見于老年患者。干燥綜合征也可導(dǎo)致間質(zhì)性腎炎。

急性管型腎病 血尿造成的大量紅細(xì)胞管型（常見于IgA腎病）、骨髓瘤造成的管型腎病、肌肉壞死溶解造成的肌紅蛋白管型、溶血造成的血紅蛋白管型、直接膽紅素造成的膽汁管型、溶瘤綜合征造成的尿酸管型等均可嚴(yán)重?fù)p傷腎小管，導(dǎo)致AKI或ARF。

急性腎血管病變或疾病

急性腎缺血 老年人群普遍患有動脈粥樣硬化癥或其他血管疾病，因此，腎動脈或其分支容易形成血栓，側(cè)支循環(huán)又難以建立，必然導(dǎo)致急性腎缺血甚至腎梗死。患者表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、血尿和ARF。

膽固醇栓塞 近年來，為改善血液循環(huán)，常進(jìn)行動脈導(dǎo)管介入療法，術(shù)中可觸及動脈粥樣硬化斑塊，使之脫落，隨血流而栓塞于腎動脈的分支，引起腎動脈系統(tǒng)的痙攣而導(dǎo)致ARF。同時，患者常有足趾疼痛、足趾皮膚發(fā)紫的現(xiàn)象，稱紫趾綜合征。

血栓性微血管病 包含了一大類疾病，老年人群導(dǎo)致ARF者，以惡性高血壓多見，而且常合并IgA腎病，偶見于系統(tǒng)性硬化癥。

腎的大、中血管炎 結(jié)節(jié)性多動脈炎可導(dǎo)致老年ARF，偶見高安動脈炎等大動脈炎累及腎動脈。

慢性腎衰竭（CRF）

上述多種老年腎臟疾病的慢性期均可發(fā)展為CRF。

老年腎炎綜合征

老年腎炎綜合征中急性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎的比例較小，而各型IgA腎病較多。其他如狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎臟疾病與青壯年的臨床和病理表現(xiàn)無太大差別。

總之，在診斷老年腎臟病時，不僅要注意臨床表現(xiàn)及病理改變，還應(yīng)多考慮老年人的全身狀態(tài)、免疫系統(tǒng)的變化和腎臟的年齡性特點等。

2011-04-13

（本文編輯 紫 硯）

北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部病理學(xué)系 腎臟疾病研究所（北京，100083）

（鄒萬忠：主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師）