成萬華,高宇平,呂吉元,賈永平,王 睿

隨著介入心臟病學(xué)的發(fā)展,藥物涂層支架的植入已成為冠心病治療直接、有效的方法,但術(shù)后心臟不良事件仍時有發(fā)生,C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種非特異性、敏感的炎性標(biāo)記物,其水平的升高不僅是傳統(tǒng)心血管病的危險因素而且也是心血管事件的獨立的危險因素[1]。最近的幾項前瞻性研究[2,3]表明,冠脈支架植入術(shù)前CRP水的顯著升高,會增加接受支架植入病人晚期支架再狹窄、支架內(nèi)血栓、死亡、心肌梗死的風(fēng)險。然而,CRP在藥物涂層支架(DES)置入術(shù)后1年時的血清水平與支架植入后的心臟不良事件是否相關(guān)的研究少有報道。在本研究旨在探討病人植入DES后1年時CRP的水平與心臟不良事件的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2007年6月—2008年6月在山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科因急性冠脈綜合征(ACS)住院,并植入DES的病人共286例,1年隨訪結(jié)束,因各種原因有31例病人失訪,255名病人成為研究對象,其中男173例,女82例;年齡(61.5±0.7)歲。排除伴隨炎性狀態(tài)(如急性感染、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎)、近期手術(shù)(2個月)和創(chuàng)傷、腫瘤及結(jié)締組織病等,近期服用糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥者。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) 入選病人于藥物支架植入術(shù)后1年時檢測高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平和其他實驗室指標(biāo),并回顧記錄1年內(nèi)的臨床基本情況和主要心血管事件。

1.2.2 hs-CRP的檢測方法及分組 清晨空腹采集靜脈血2 m L,置無菌試管內(nèi),離心后取血清,采用免疫速率散射比濁法測定,根據(jù)參考文獻(xiàn)[4]將hs-CRP≥3.0 mg/L為升高。按hs-CRP水平將病人分成hs-CRP增高組(≥3.0 mg/L,106例)和hs-CRP非增高組(＜3.0mg/L,149例),對兩組的基本情況和主要心血管事件(MACE)進(jìn)行比較。

1.2.3 研究術(shù)語定義 病人吸煙情況分為不吸煙和目前吸煙,目前吸煙定義為至少1 d 1支。主要心血管事件包括非致命心肌梗死、靶血管血運重建、因心絞痛或非致命卒中住院治療。血運重建定義為再次經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或外科手術(shù)靶血管血運重建。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行資料分析,連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,而分類資料以百分?jǐn)?shù)表示,兩組間比較用t檢驗或方差檢驗,應(yīng)用Logistic回歸作單因素分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人臨床情況、實驗室檢查、冠脈病變特征、用藥情況(見表1～表4) 在支架植入1年后,研究發(fā)現(xiàn) hs-CRP水平和傳統(tǒng)的危險因素有關(guān),如高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高載脂蛋白(a)[Lp(a)]血癥、高血紅蛋白(HbA 1c)、低射血分?jǐn)?shù)、多支血管病變有關(guān)(P＜0.05)。

表1 兩組病人的臨床情況

表2 兩組病人實驗室檢查比較( ±s)

表2 兩組病人實驗室檢查比較( ±s)

組別 總膽固醇(mmol/L) 高密度脂蛋白(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L) Lp(a)(m g/dL) H bA 1c(%)hs-CRP增高組 4.44±1.04 1.02±0.39 2.84±1.09 281.7±25.3 6.9±1.2 hs-CRP非增高組 4.29±1.02 1.06±0.30 2.12±1.09 255.2±22.6 6.2±1.3 P＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組病人冠脈病變特征比較 例(%)

表4 兩組病人用藥情況 例(%)

2.2 hs-CRP與M ACE的相關(guān)性(見表5) 1年后隨訪主要心血管事件,hs-CRP增高組心絞痛、非致命性心肌梗死發(fā)生率顯著高于hs-CRP非增高組。此外,血運重建在hs-CRP升高組和hs-CRP非增高組之間無統(tǒng)計學(xué)意義。

表5 兩組主要心血管事件比較 例(%)

3 討 論

研究顯示,DES植入術(shù)1年后 hs-CRP水平和高血壓、吸煙、高膽固醇血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高Lp(a)血癥、高H bA 1c、低射血分?jǐn)?shù)、多支血管病變有關(guān)。hs-CRP水平升高可能增加心絞痛、非致命性心肌梗死風(fēng)險但不會增加血運重建、非致命性卒中的風(fēng)險。

最近研究表明,hs-CRP水平也許是藥物涂層支架植入后主要心血管事件的獨立危險因素[2,3]。然而,這些研究僅僅檢測基礎(chǔ)或術(shù)中或支架植入1個月后hs-CRP水平,本研究集中探討在DES植入1年內(nèi)CRP的臨床意義。如果能確定DES植入1年后的CRP水平和病人臨床狀況、主要心血管事件之間的關(guān)系,就可以應(yīng)用CRP水平指導(dǎo)臨床治療,如延長使用他汀類藥物以降低血漿CRP水平來減少主要心血管事件的風(fēng)險,或者延長雙重抗血小板來抑制晚期血栓等。單純的球囊擴(kuò)張和支架植入使動脈壁局部的內(nèi)皮細(xì)胞損傷以及在受損部位血小板、纖維蛋白聚積,是附壁血栓形成的早期階段,如果炎癥持續(xù)1年或更長時間,這也許解釋了為何在DES置入后1年CRP仍高。

本研究發(fā)現(xiàn)高CRP水平的病人往往具有高血壓史、吸煙史、高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥等。高CRP水平病人MACE事件發(fā)生率增加,是CRP的直接作用,還是各種因素的協(xié)同作用需要進(jìn)一步探討。Gibson等[5]研究顯示,植入DES支架病人較裸支架(BMS)支架病人,CRP和肌鈣蛋白升高水平較低。這些研究都用BMS作比較,顯示DES支架降低炎性反應(yīng)、心血管事件、尤其是支架再狹窄,很少對比西羅莫司支架(SES)和紫杉醇支架(PES),認(rèn)為SES支架較PES在預(yù)防再狹窄方面有優(yōu)勢。本研究表明SES較PES支架能降低炎性反應(yīng)。有研究表明[2,3]無論基線和術(shù)后CRP水平的變化,CRP是主要心臟不良事件獨立預(yù)測因子。本研究表明DES植入1年后的CRP水平升高可能會增加病人心絞痛、非致命心肌梗死的風(fēng)險。有研究表明[6]在排除其他因素導(dǎo)致的hs-CRP增高,hs-CRP水平的高低可反映冠狀動脈病變炎癥反應(yīng)的強(qiáng)弱,提示經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTCA)加劇了PCI術(shù)后的炎癥反應(yīng),CRP水平對病人預(yù)后的影響,可能與PTCA造成的動脈斑塊破裂、釋放炎癥介質(zhì),使動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)從而導(dǎo)致動脈粥樣硬化的形成。研究表明[7,8]許多藥物(如他汀類、類固醇類、匹格列酮、抗血小板藥等)被認(rèn)為可以降低血漿CRP水平。因此需要進(jìn)一步研究證實是否需要降低DES支架植入1年后CRP的水平,在CRP升高的病人是否有用。

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