徐慧聰,宋光輝,沈 嬙,孫鵬濤,石小紅,覃 勇

心力衰竭(心衰)是一種復(fù)雜的臨床癥候群,為各種心臟病的嚴(yán)重階段。心衰的患病率高,死亡率高,預(yù)后差。心衰人群的大量存在,提示研究心力衰竭這一疾病的迫切性,及其所具有的重要的社會意義和經(jīng)濟(jì)意義。了解心衰患者的臨床特征,將有助于臨床醫(yī)生制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本試?yàn)研究氣虛類慢性心力衰竭患者的臨床資料,總結(jié)氣虛類心衰患者的臨床特點(diǎn),旨在提高對心衰的認(rèn)識及臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 病例來源 所有病例均為2008年4月—2009年1月廣東省中醫(yī)院心內(nèi)科住院患者。均為氣虛類慢性心力衰竭患者,共11 8例 ,男89例 ,女29例 ,年齡最小28歲,最大75歲,平均(64.3±1.4)歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡18歲～75歲;慢性心力衰竭患者,紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級;以呼吸困難為主要癥狀;超聲心動圖證實(shí)左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%;獲得受試者知情同意,并簽署知情同意書;中醫(yī)辨證存在氣虛或氣陽虛或氣陰虛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重心律失常:Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,室性心動過速,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,頻發(fā)室上性心動過速;肥厚性心肌病,限制型心肌病,感染性心內(nèi)膜炎,營養(yǎng)不良性心肌病,心包填塞,心肌炎急性期,心包疾病;1周內(nèi)確診的急性冠脈綜合征;嚴(yán)重原發(fā)性肺部疾病,如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺栓塞、肺心病等;其他嚴(yán)重未控制的各系統(tǒng)疾病;對試驗(yàn)藥過敏或有過敏史且未用過試驗(yàn)藥者;嚴(yán)重精神疾病者;兒童,妊娠及哺乳期婦女。

1.4 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[1]制定。共有以下3個證型:氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證。具體辨證標(biāo)準(zhǔn)如下。

1.4.1 氣虛證 主癥:心悸,氣短,乏力,活動后加重。次癥:神?？却?面色蒼白。舌脈:舌質(zhì)淡或邊有齒痕,脈沉細(xì)或虛數(shù)。

1.4.2 氣陰兩虛證 主癥:心悸,氣短,疲乏,動則汗出,自汗或盜汗。次癥:頭暈心煩,口干,面顴暗紅。舌脈:舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

1.4.3 氣陽虛證 主癥:心悸,短氣乏力,動則氣喘,身寒肢冷。次癥:尿少浮腫,腹脹便黃,面色青灰。舌脈:舌淡胖或有齒印,脈沉細(xì)或遲。

1.5 研究方法 采集并記錄以下三個方面的資料。一般資料:姓名、性別、年齡、基礎(chǔ)病。入院后的臨床資料:紐約心臟病學(xué)會心功能分級、臨床癥狀(呼吸困難評分等)、體征(肺部啰音、尿量、水腫、肝臟大小等)、實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、血生化、腦鈉肽等)和影像學(xué)檢查(X線胸片、心電圖、超聲心動圖等)。中醫(yī)四診資料及辨證分型。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)分軟件析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示。兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 原發(fā)病 3種不同證候之間在心力衰竭原發(fā)疾病方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.040),兩兩比較結(jié)果顯示:氣陰兩虛證與氣陽虛證之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.039),氣陰兩虛證患者由冠心病引起心力衰竭者占大部分(53.6%),而氣陽虛證心力衰竭原發(fā)疾病中擴(kuò)張性心肌病占最大比例(42.9%),氣虛證與氣陰兩虛證及氣陽虛證之間在心力衰竭原發(fā)疾病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表1。

表1 3種不同證候心力衰竭原發(fā)疾病比較 例(%)

2.2 心功能分級 3種不同證候之間心功能分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1),氣虛證心功能分級與氣陰兩虛證(P=0.431)及氣陽虛證(P=0.251)之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,氣陰兩虛證心功能分級情況優(yōu)于氣陽虛證患者(P＜0.000 1),氣陽虛證患者心功能較差,詳見表2。

表2 3種不同證候心功能分級比較 例(%)

2.3 心衰體征 呼吸困難程度評分比較,氣陽虛證患者呼吸困難程度最重,呼吸困難程度評分最高,與氣虛證(P=0.010)及氣陰兩虛證(P＜0.000 1)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,氣虛證與氣陰兩虛證患者之間呼吸困難程度評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.308)。3種不同證候之間水腫程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1),其他心力衰竭體征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。氣陽虛證患者水腫嚴(yán)重程度較重,與氣陰兩虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.000 1),氣虛證與氣陽虛證(P=0.126)及氣陰兩虛證患者之間水腫嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.945),詳見表3。

表3 3種不同證候心衰體征比較例(%)

2.4 輔助檢查 三個證候組之間左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),LVEF、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、每搏輸出量(SV)和每分輸出量(CO)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩兩比較結(jié)果顯示,氣虛證患者LVEF較氣陰兩虛證和氣陽虛證患者高(P＜0.000 1),氣陰兩虛證患者LVEF較氣陽虛證患者高(P=0.040),由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證,LVEF呈現(xiàn)下降趨勢。LVESD值數(shù)值上氣陰兩虛證＞氣陽虛證＞氣虛證,氣虛證和氣陰兩虛證患者LVESD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015),氣虛證和氣陽虛證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.64 5),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.029)。SV值由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證呈下降趨勢,氣虛證和氣陰兩虛證患者及氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003、0.004),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.567)。CO值數(shù)值上氣陰兩虛證＞氣陽虛證＞氣虛證,氣虛證和氣陰兩虛證患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.080),氣虛證和氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.010),氣陰兩虛證和氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。BNP在三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。BNP值由氣虛證→氣陰兩虛證→氣陽虛證呈升高趨勢,氣虛證和氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011),氣陰兩虛證和氣虛證(P=0.395)及氣陽虛證(P=0.142)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4。

表4 3種不同證候輔助檢查比較( ±s)

表4 3種不同證候輔助檢查比較( ±s)

證候 n LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm) SV(m L) CO(L/m in) BNP(pg/m L)氣虛證 69 32.67±1.04 61.24±1.09 51.09±1.24 63.14±2.46 4.91±0.18 1 082.30±388.87氣陰兩虛證 28 24.57±0.90 64.58±1.08 57.16±1.06 50.68±2.79 5.51±0.24 1 377.50±149.57氣陽虛證 21 22.00±1.28 59.75±2.28 51.25±2.93 47.75±3.31 3.96±0.29 2 040.80±409.20

3 討 論

慢性心力衰竭是多種心臟疾病導(dǎo)致的一種嚴(yán)重的綜合征,其中醫(yī)證候較為復(fù)雜,個體體質(zhì)差異和不同的基礎(chǔ)疾病使本病的中醫(yī)辨證論治更加復(fù)雜化和多樣化,單純的辨證論治難以進(jìn)行科學(xué)的總結(jié)和推廣,病證結(jié)合論治是目前研究的熱點(diǎn)[2],而證候研究則是突破口所在。慢性心力衰竭中醫(yī)臨床辨證分型論治至今難以統(tǒng)一,較為權(quán)威的是《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,該標(biāo)準(zhǔn)將心力衰竭分為心肺氣虛、氣陰兩虧證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證、痰飲阻肺證、陰竭陽脫證七種證候類型。本研究結(jié)果顯示,心力衰竭氣虛證、氣陰兩虛證、氣陽虛證心力衰竭原發(fā)疾病和病情輕重程度不同。3種不同證候之間心力衰竭病因比較分析結(jié)果顯示,氣陽虛證患者主要由擴(kuò)張性心肌病引起(占?xì)怅柼撟C心力衰竭受試者原發(fā)疾病的42.9%),而氣虛證和氣陰虛證受試者的原發(fā)疾病以冠心病為主(＞50.0%)。提示擴(kuò)張性心肌病心力衰竭患者一般中醫(yī)證候較重,伴有陽虛,治療擴(kuò)張性心肌病時應(yīng)注意溫陽。氣陽虛證患者心功能分級情況較氣陰兩虛證差(P＜0.000 1);氣陽虛證患者呼吸困難程度最重,呼吸困難程度評分最高,與氣虛證(P=0.010)及氣陰兩虛證(P＜0.000 1)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;氣陽虛證患者水腫嚴(yán)重程度較重,與氣陰兩虛證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001);氣陽虛證患者 LVEF最低,與氣虛證(P＜0.000 1)和氣陰兩虛證(P=0.040)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氣虛證患者SV(P=0.004)、CO(P=0.010)較氣陽虛證患者高。氣陰兩虛證患者CO較氣陽虛證患者高(P=0.001)。BNP值氣虛證和氣陽虛證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011),氣陽虛證高于氣虛證。以上結(jié)果表明,氣陽虛證患者心力衰竭程度最嚴(yán)重。

臨床觀察表明[3],氣虛證為慢性心力衰竭必有的初始證候。本研究結(jié)果顯示從氣虛證到氣陽虛證患者的臨床癥狀體征、心功能分級、射血分?jǐn)?shù)及BNP也呈惡化的趨勢,提示氣虛是慢性心力衰竭最初始的基本證候,病情較輕;合并陽虛證候的出現(xiàn)意味著病情的加重。這一研究結(jié)果與既往的研究結(jié)果[4]相似。

由于本試驗(yàn)例數(shù)相對較少,而且并非連續(xù)入選心力衰竭患者,而是入選符合納入標(biāo)準(zhǔn),不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的心力衰竭患者,故本試驗(yàn)關(guān)于中醫(yī)證候的研究推廣性稍弱,可供進(jìn)一步研究心力衰竭中醫(yī)證候參考。

[1] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:77.

[2] 陳可冀,宋軍.病證結(jié)合的臨床研究是中西醫(yī)結(jié)合臨床研究的重要模式[J].世界科學(xué)技術(shù)-中醫(yī)藥現(xiàn)代化,2006,8(2):1.

[3] 黃平東,羅懿明,黃衍壽,等.充血性心力衰竭中醫(yī)證型特征及其演變規(guī)律的臨床觀察[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2003,1(12):685.

[4] 黃平東,黃衍壽.慢性心力衰竭患者中醫(yī)證候與左室質(zhì)量指數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)的關(guān)系[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,25(4):359-361.