秦濤,竇幫*,朱瑋,麻文謙,竇連榮,梅炯

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院松江分院骨科,上海 201600;2.上海同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院骨科,上海 200065)

跟骨骨折臨床多見,多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,約占跟骨骨折的75%[1]。由于跟骨及周圍骨與軟組織解剖結(jié)構(gòu)特點,治療困難,并發(fā)癥較多。臨床上切開復(fù)位內(nèi)固定已廣為臨床醫(yī)師所采用,但仍存在切口感染、皮緣壞死、切口不愈合、內(nèi)固定外露等問題。經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定具有軟組織損傷小、并發(fā)癥少等特點,如手術(shù)指證選擇恰當(dāng),術(shù)后恢復(fù)滿意。本文對 2006年 3月至 2010年 4月本科經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)治療的21例 24側(cè)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療經(jīng)驗進行總結(jié),現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組跟骨骨折 21例,男 17例,女 4例;年齡 21～ 67歲,平均年齡 38.3歲。其中 18例為單側(cè),3例為雙側(cè)。致傷原因:墜落傷 17例,交通傷 4例。均為新鮮閉合骨折。其中 4例合并腰椎壓縮性骨折,無神經(jīng)損傷表現(xiàn)。入院體格檢查:足跟部腫脹,壓痛,足弓塌陷,踝關(guān)節(jié)活動受限。所有患者術(shù)前均行跟骨軸位、側(cè)位 X線檢查,并進行 CT平掃加重建。根據(jù) Sanders分型 ,Ⅱ 型 9足 ,Ⅲ 型 14足,Ⅳ型 1足 ,其中 7足為嚴重粉碎性骨折。受傷至手術(shù)時間間隔 14h～ 4d,平均 1.7 d。入院前均未進行治療。

1.2 手術(shù)方法

腰麻后取側(cè)臥位,患側(cè)朝上。常規(guī)消毒鋪巾,上止血帶,將斯氏針垂直打入跟骨結(jié)節(jié),向后下方持續(xù)牽引。如為舌形骨折則斯氏針打入舌形骨折塊在外踝下方相當(dāng)于 Gissane角頂端作一 0.5～1cm切口 ,將直徑 4.5mm斯氏針 1根插入到后距下關(guān)節(jié)面前頂端骨折線下方,向后上方撬撥,助手雙手從跟骨內(nèi)外側(cè)向跟骨軸線中心擠壓,使略分離的載距突和膨出的外板復(fù)位。透視跟骨側(cè)位及軸位,確認跟距關(guān)節(jié)面復(fù)位理想,骨折塊臺階小于 1mm。

沿載距突自內(nèi)向外后下方打入導(dǎo)針,測深后沿導(dǎo)針自外向內(nèi)置入直徑 4.5 mm半螺紋拉力螺釘 1枚,如外板粉碎較嚴重,可加墊片。再自跟骨結(jié)節(jié)中上 1/3向跟骨體前下方置入直徑 6.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘 1枚,自跟骨結(jié)節(jié)下方向后關(guān)節(jié)面置入直徑 6.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘 1枚,不可打入關(guān)節(jié)內(nèi)。再次透視確認骨折復(fù)位理想。沿撬撥針孔注入液體人工骨,再次透視見人工骨填充滿意,縫合傷口,10min后松開止血帶。如植入顆粒骨則稍擴大撬撥孔至 1 cm,止血鉗一粒粒填塞。粉碎性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后石膏托固定于踝關(guān)節(jié)中立位。手術(shù)操作過程見圖 1。

圖1 經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定操作過程

術(shù)后第 3天踝關(guān)節(jié)無負重功能鍛煉,粉碎性骨折術(shù)后 4周去除石膏,并開始進行踝關(guān)節(jié)無負重功能鍛煉,術(shù)后 8周部分負重練習(xí),術(shù)后 12周允許患者完全負重并步行。術(shù)后 6個月內(nèi)每月隨訪 1次,之后每 3個月隨訪 1次。隨訪內(nèi)容:跟骨側(cè)位、軸位 X線片檢查,觀察骨折部位有無塌陷行走情況,有無疼痛,有無神經(jīng)損傷及其恢復(fù)情況,人工骨吸收及自體骨長入替代情況。術(shù)后功能情況根據(jù)美國足踝外科學(xué)會 AOFAS踝-后足評分標準評定。結(jié)合患者術(shù)前、術(shù)后 X線測量o hler角、Gissane角 ,使用 SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對術(shù)前及術(shù)后角度進行配對 t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 總體情況 患者住院時間 6～ 11 d,平均 8 d。術(shù)后切口均為Ⅰ期愈合,術(shù)后未發(fā)生皮膚壞死、不愈合等其他并發(fā)癥。術(shù)后 21例均獲得隨訪,隨訪時間 7～14個月,平均 12.7個月。全部病例后關(guān)節(jié)面復(fù)位良好,長、寬、高度恢復(fù)滿意(見圖 2～8)。o hler角和 Gissane角分別進行術(shù)前、術(shù)后配對t檢驗,數(shù)據(jù)見表 1。所有骨折術(shù)后關(guān)節(jié)面塌陷均小于 2 mm,骨折于術(shù)后 7～ 10個月愈合,平均 8.4個月;完全負重時間 3～ 4個月,平均 3.5個月;4～6個月后人工骨完全吸收,隨訪中后關(guān)節(jié)面均無塌陷發(fā)生。功能評價采用美國足踝外科學(xué)會 AO FAS踝 -后足評分標準評價,優(yōu)(90～100分)21足 (87.5%),良(75～ 89分)3足(12.5%),平均分 93.5分,優(yōu)良率 100%。

表1 術(shù)前與術(shù)后ohler角和 Gissane角比較

表1 術(shù)前與術(shù)后ohler角和 Gissane角比較

組 別 術(shù)前角度(°) 術(shù)后角度 (°) 變化角度大(°) t P B¨ohler角 6.21± 5.02 30.42± 2.78 24.21± 5.27 22.52 0.000 Gissane角 160.29± 9.65 133.67± 6.39 26.63± 9.42 13.85 0.000注:P＜0.001術(shù)前、術(shù)后角度比較差異有顯著意義。

2.2 并發(fā)癥及治療 術(shù)后 1例有少量水皰出現(xiàn),為粉碎性骨折,其余均無水皰出現(xiàn),且腫脹未進展 ,并于術(shù)后 4～ 6d消退。術(shù)后均無感染、皮緣壞死、不愈合等并發(fā)癥,隨訪中無跟骨高度丟失,無距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及腓骨撞擊綜合征發(fā)生。

圖2 術(shù)前側(cè)位 X線片示后關(guān)節(jié)面壓縮塌陷

圖3 術(shù)前軸位片示跟骨體變寬,后關(guān)節(jié)面塌陷

圖4 CT示骨折為 SandersⅢ AB型,后關(guān)節(jié)面塌陷明顯

圖5 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后側(cè)位 X線片

圖6 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后軸位片

圖7 術(shù)后 CT平掃示關(guān)節(jié)面平整

3 討 論

圖8 大體照片示患者功能恢復(fù)良好

跟骨骨折臨床多見,目前治療以切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定為主,但由于跟骨局部軟組織覆蓋差,切口壞死、感染、不愈合等并發(fā)癥臨床多見[1-4]。因此,臨床醫(yī)師進行了多方面的探討,如切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定結(jié)合克氏針外固定治療[5],關(guān)節(jié)內(nèi)骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位小切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療[6],經(jīng)皮復(fù)位結(jié)合外固定支架固定治療[7],還有許多醫(yī)師對傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位進行了大量的基礎(chǔ)和臨床研究[8,9],取得了較好的療效,但由于其手術(shù)指證、手術(shù)時機、技巧以及固定材料和方法難以把握,臨床上應(yīng)用仍較少。

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 關(guān)節(jié)內(nèi)壓縮性骨折由于經(jīng)皮撬撥不是在直視下操作,完全恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整較難,骨折粉碎越嚴重撬撥復(fù)位越難 ,從而影響手術(shù)療效,因此,確定何種骨折適合經(jīng)皮撬撥復(fù)位至關(guān)重要。Essex-Lopresti分型中的舌型骨折(SandersⅡ c型)本質(zhì)上為關(guān)節(jié)外骨折,后關(guān)節(jié)面完整,與跟骨結(jié)節(jié)為一整體,復(fù)位容易,國內(nèi)外學(xué)者普遍認為此種類型跟骨骨折最適合經(jīng)皮固定。而對于其他類型的骨折,如關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(SandersⅡ a、Ⅱ b、Ⅲ和Ⅳ型骨折),有文獻報道認為經(jīng)皮固定治療總體效果不佳,且骨折越嚴重治療效果越差[10]。本組病例主要為 SandersⅡ、Ⅲ型及 1例Ⅳ型骨折 ,均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,總體療效滿意 ,且 SandersⅡ型療效優(yōu)于 SandersⅢ型,SandersⅢ型又明顯優(yōu)于 SandersⅣ型。因此,我們認為在對跟骨解剖結(jié)構(gòu)充分了解的基礎(chǔ)上,通過 X線片及 CT平掃加重建可充分了解骨折的發(fā)生機制和空間結(jié)構(gòu),經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)完全可以用于 SandersⅡ、Ⅲ型骨折。SandersⅣ型因其骨折粉碎,應(yīng)仔細研究骨折塊的空間結(jié)構(gòu)再決定選擇切開復(fù)位或經(jīng)皮撬撥復(fù)位。本組 1例使用了墊片置于外板,增大了受力面積,取得了較好的效果,但由于病例較少有待于進一步探討。

3.2 手術(shù)時機 手術(shù)時機的選擇對手術(shù)療效至關(guān)重要。經(jīng)皮撬撥復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定由于不切開皮膚,對周圍軟組織損傷小,對全身情況無特殊要求,因此可早期進行。對于粉碎性的SandersⅢ型、Ⅳ型骨折,水皰多在骨折后 3～4 d開始出現(xiàn),從而影響手術(shù)的進行,更需早期手術(shù)。而且 ,后期由于軟組織腫脹及小腿肌肉攣縮,經(jīng)皮撬撥復(fù)位難度也會相應(yīng)加大,因此,筆者認為經(jīng)皮撬撥復(fù)位應(yīng)盡早進行。本組病例受傷至手術(shù)時間間隔為 14 h～ 4 d,平均 1.7 d。

3.3 手術(shù)技巧 術(shù)者需為經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師,對跟骨及其周圍解剖有全面立體的認識。術(shù)前需仔細閱讀跟骨側(cè)位及軸位 X線片、冠狀面 CT平掃和三維重建片,仔細分析骨折受傷機制及空間位置,設(shè)計好撬撥入路、撬撥支點(也就是撬撥著力點)以及術(shù)中助手牽引方向及時機。筆者認為手術(shù)過程中需注意以下幾點:a)持續(xù)牽引:這對于整個復(fù)位過程是至關(guān)重要的。b)撬撥進針點的選擇:一般為外踝下方相當(dāng)于Gissane角頂端。c)撬撥方向:根據(jù)塌陷情況相反方向撬撥,一般經(jīng)后距下關(guān)節(jié)面前頂端骨折線下方向前上方撬撥。d)撬撥復(fù)位后固定順序,如順序不對,不但不能有效復(fù)位,反而會影響手術(shù)效果。我們的體會是先打入載距突拉力螺釘,使分離后的關(guān)節(jié)面復(fù)位,如先打入其他 2個松質(zhì)骨螺釘,因骨折塊之間已相對穩(wěn)定,載距突的拉力螺釘無法起到應(yīng)有的拉力作用,分離后關(guān)節(jié)面復(fù)位效果較差。

3.4 內(nèi)固定材料的選擇和固定方式 內(nèi)固定材料的強度對骨折固定效果非常重要。Smerek等[8]通過在 10對冰凍尸體下肢標本上模擬 SandersⅡ b型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,一側(cè)行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,另一側(cè)行經(jīng)皮螺釘內(nèi)固定 ,然后軸向加壓,結(jié)果表明經(jīng)皮螺釘固定的強度與鋼板內(nèi)固定接近。因此,對于經(jīng)外板橫向內(nèi)側(cè)與載距突固定的螺釘我們使用直徑 4.5mm半螺紋空心拉力螺釘,對于外板粉碎較嚴重的 SandersⅢ型或Ⅳ型跟骨骨折,可加用墊片以增大接觸面積,否則已復(fù)位的外板會穿出螺釘尾帽,再次膨出。目前國內(nèi)外的相關(guān)研究沒有報道使用墊片。此拉力螺釘可根據(jù)骨折情況植入 1～2枚。國外也有學(xué)者采用全螺紋松質(zhì)骨螺釘,可為 3枚以上[11]。經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)底部向后關(guān)節(jié)面打入的螺釘需為直徑 6.5 mm全螺紋松質(zhì)骨螺釘,以向前上方支撐起后關(guān)節(jié)面,禁止選用空心拉力螺釘,否則會將已復(fù)位的后關(guān)節(jié)面向后下方拉下,導(dǎo)致后關(guān)節(jié)面再次塌陷。同理,經(jīng)跟骨結(jié)節(jié)頂部向跟骨體前下方打入的螺釘也需為松質(zhì)骨全螺紋螺釘,且必須跨過后關(guān)節(jié)面最前點,以達到良好的載體作用。

3.5 植骨材料的選擇 塌陷關(guān)節(jié)面撬撥之后產(chǎn)生骨缺損,需提供即時穩(wěn)定,有效防止再移位。Wee等[12]報道了經(jīng)皮撬撥復(fù)位治療 12例關(guān)節(jié)內(nèi)移位跟骨骨折,為維持撬撥后骨折塊的穩(wěn)定 ,植入骨水泥 ,術(shù)后 1個月完全負重,全部患者沒有切口并發(fā)癥,也沒有骨水泥相關(guān)軟組織反應(yīng),術(shù)后 6個月隨訪效果滿意。我們選用液體人工替代骨,使用時需注意調(diào)勻,手術(shù)室溫度注意不要太高,否則會縮短凝固時間,導(dǎo)致無法有效注入。注入要勻速,整個注入過程需要注意時間的把握,從調(diào)勻到完全注入前后時間不超過 7 min。止血帶此時不能松開,一定要等注入 10min之后再松開,否則會因出血稀釋液體人工骨而影響凝固時間和填充效果。部分患者我們采用顆粒人工骨,此過程需要將撬撥處切口稍延長,約 1cm,止血鉗一粒一粒填塞骨缺損,不可一次性倒入,否則會導(dǎo)致填充不充實,從而影響填充效果和支撐力。

3.6 關(guān)節(jié)鏡輔助治療 直視下撬撥復(fù)位精確度要比單純影像學(xué)上判斷撬撥復(fù)位是否滿意精確度高。 Schuberth等[6]對24例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采取關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位小切口切開復(fù)位內(nèi)固定治療,取得了較好的療效。Rammelt等[11]報到了對于骨折較輕的 SandersⅡ關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折使用經(jīng)皮撬撥復(fù)位螺釘內(nèi)固定,并結(jié)合踝關(guān)節(jié)鏡確認關(guān)節(jié)面是否平整,療效理想。我們對撬撥患者未采用踝關(guān)節(jié)鏡輔助,按美國踝足外科學(xué)會 AOFAS踝-后足評分標準評定平均分為 93.5分,優(yōu)良率 100%。因此,我們認為術(shù)前應(yīng)對骨折情況、跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)尤其是正常影像學(xué)結(jié)構(gòu)了解充分,撬撥方法和技巧嫻熟,內(nèi)固定選擇合適并固定牢靠是取得較好臨床療效的關(guān)鍵。當(dāng)然,如果能夠輔助踝關(guān)節(jié)鏡,則更能精確判斷復(fù)位情況。

筆者認為,采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位微創(chuàng)內(nèi)固定、人工骨植入治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點,能較好地恢復(fù)跟骨正常解剖形態(tài)且不易塌陷。術(shù)后可早期進行功能鍛煉,治療效果較好,可有效縮短整個住院周期和治療費用,與切開復(fù)位相比優(yōu)勢明顯。 SandersⅣ型骨折由于關(guān)節(jié)面粉碎嚴重,單純靠螺釘無法給予整個粉碎性關(guān)節(jié)面有效的支撐。本研究中有 1例 SandersⅣ型骨折采用微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定,遠期評分為良,與 SandersⅡ、SandersⅢ型撬撥微創(chuàng)復(fù)位及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定療效有明顯差距。Dewall等[13]也報道了 5例 SandersⅣ型經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定,療效可,但也因為病例較少沒有統(tǒng)計學(xué)意義,因此其應(yīng)用還有待進一步探討。

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