鄒平,徐華梓,張敬東

(浙江省溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科,浙江 溫州 325000)

隨著交通工具的發(fā)展,兒童骨折呈上升趨勢,其中脛骨骨折在兒童骨折中發(fā)病率較高。兒童脛骨骨折采用閉合復位、石膏固定治療常可獲得滿意的療效,而對于兒童脛骨不穩(wěn)定骨折,上述治療需要較長時間患肢制動及臥床,難以達到早期功能鍛煉的目的,而且存在骨折移位、成角及旋轉畸形愈合、肢體不等長、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥。本院于 2006年 8月至 2010年 6月采用彈性髓內(nèi)針治療不穩(wěn)定脛骨干骨折患兒 23例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 23例,男 13例,女 10例;年齡 4～12歲,平均 8.4歲。脛骨上段骨折 5例,中段骨折 10例,下段骨折 8例。閉合性骨折 20例,開放性骨折 3例(GustiloⅠ型 2例,GustiloⅡ型 1例)。4例為多發(fā)傷,5例合并其他部位骨折。受傷原因:車禍傷 16例,重物砸傷 3例,高處墜落傷 4例。

1.2 手術方法 手術在全麻下進行,患兒仰臥于可透 X線手術床上,根據(jù)髓腔的直徑選擇合適的彈性髓內(nèi)釘(直徑要求達到髓腔最窄部位直徑的 1/3),長度要求從脛骨近端干骺端到遠端干骺端。將彈性髓內(nèi)釘預彎,預彎弧度為髓腔直徑的 3倍,其凸面的頂端能達到骨折處的水平高度。在患肢脛骨近端干骺端內(nèi)外側距離骺板 1～2cm處作一小切口 ,鈍性分離達骨膜 ,切開骨膜 ,用鉆子打開骨皮質(zhì),傾斜鉆子和骨干成 45°角。分別插入 2根彈性髓內(nèi)針,向骨折平面處推進,到骨折平面處暫停,把骨折復位然后繼續(xù)進針,此時適當旋轉可使彎曲的釘頭進入骨折遠端,繼續(xù)打入彈性髓內(nèi)釘至距脛骨遠端骺板近側 1 cm左右處。最后檢查患肢的屈伸旋轉功能,觀察骨折是否穩(wěn)定 ,無誤后將釘尾剪斷,尾端留置骨外長度為 0.5～ 1.0cm,剪除多余部分。術中均試行閉合復位,對難以閉合復位的病例在骨折處行小切口不剝離骨膜的情況下協(xié)助復位。本組病例閉合復位髓內(nèi)固定 15例,小切口切開復位髓內(nèi)固定 8例。

1.3 術后處理 術后靜脈使用抗生素 3 d,使用短腿石膏固定 2～4周,具體時間根據(jù)骨折穩(wěn)定情況和骨痂生長情況而定,固定期間即可進行膝關節(jié)等活動和功能鍛煉。 6～8周開始部分負重,骨折牢固愈合 (骨折線完全消失,承受應力時無疼痛)后完全負重活動。術后半年可取出內(nèi)固定,本組已有 14例患兒回院取出內(nèi)固定,均在門診用特制的取釘器取出。

1.4 療效評價 a)手術時間;b)手術失血量;c)住院時間;d)骨折 X線愈合時間,評價標準是 X線檢查顯示骨折斷端脛骨皮質(zhì)的 3個方向出現(xiàn)橋接骨痂;e)術后并發(fā)癥。

2 結 果

本組病例手術時間為(65.9±2.5)min,術中失血量為(52.1± 18.7)mL,住院時間為(6.2±2.5)d,無一例發(fā)生切口感染,無繼發(fā)骨折移位及內(nèi)固定物失效或斷裂。所有患兒均獲隨訪 ,時間為 6～ 24個月,平均骨痂生成時間為 3周 ,平均骨愈合時間為 9.2周。2例出現(xiàn)皮膚激惹癥狀,未發(fā)生骨骺損傷、骨不連和旋轉畸形,無下肢短縮、過度生長,1例骨折向前成角 5°,1例向內(nèi)成角 7°,無膝關節(jié)疼痛或膝、踝關節(jié)的功能障礙。典型病例:患兒,5歲,車禍傷,脛骨中段橫行骨折,影像學資料見圖 1～2。

圖1 脛骨中段橫行骨折手法復位石膏固定后骨折移位

圖2 術后 4個月正側位 X線片示骨折已達骨性愈合

3 討 論

小兒脛骨干骨折是小兒常見骨折,由于兒童骨骼處于生長發(fā)育階段,塑形矯正能力強,脛骨干骨折多可采用保守治療,療效令人滿意[1]。但對于兒童不穩(wěn)定性脛骨骨折,保守治療很難達到可接受的解剖復位,肢體不等長、成角、旋轉畸形、肌肉萎縮等并發(fā)癥較常見[2]。與保守治療相比,手術治療在提高骨折復位質(zhì)量、縮短住院時間、減輕患兒痛苦、可早期負重鍛煉、降低晚期并發(fā)癥及再次手術率等方面均存在明顯優(yōu)勢。手術治療的選擇有外固定支架、鋼板固定、彈性髓內(nèi)釘三種。對于外固定架的應用文獻也有許多報告,并發(fā)癥較多,如針道感染、骨骺損傷、延遲愈合、再骨折、肢體過度生長等[3]。而鋼板固定需切開復位內(nèi)固定,手術創(chuàng)傷較大,影響骨折部位血運,存在鋼板應力遮擋及需二次手術拔除內(nèi)固定等缺點。

為減少兒童長骨骨折并發(fā)癥、費用和縮短住院時間以及隨著骨折生物學內(nèi)固定的發(fā)展,骨折髓內(nèi)固定技術逐漸受到人們的推崇。

彈性髓內(nèi)釘手術不需切開骨折端,僅在干骺端作 2個小切口,能有效保護骨膜 ,為骨折愈合保留良好的微環(huán)境;手術時避開了骺板及其血供,不會導致骨生長障礙;彈性髓內(nèi)釘?shù)膭恿W原則基于環(huán)形的肌肉包繞以及被預壓彈性釘?shù)幕謴土?兩者相互平衡使得骨折端恢復到解剖位置,利用鈦合金良好的彈性恢復力將作用于骨的力通過髓腔的 3個接觸點來實現(xiàn)。同時由于彈性材料品質(zhì)的優(yōu)點及平衡的插入結構,使得骨折端具有抗彎曲、抗旋轉及軸向和橫向的穩(wěn)定性。彈性髓內(nèi)釘技術既保證了兒童骨折治療時的骨骺保護,又兼顧了骨折治療的解剖復位,將微創(chuàng)手術與解剖復位結合起來,使兒童骨折處理更趨合理。

本文采用彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療 23例兒童不穩(wěn)定脛骨干骨折,治療后隨訪 6～ 24個月,僅 4例患者出現(xiàn)并發(fā)癥,2例出現(xiàn)釘尾激惹現(xiàn)象,考慮是初期應用彈性釘時釘尾留置過長引起,癥狀均在取釘后消失。2例患者出現(xiàn)畸形愈合,1例向前成角 5°,1例向內(nèi)成角 7°,原因可能是術中未與對側肢體比較,針的弓背未能順應脛骨的生理弧度 ,骨折不穩(wěn)定、針的直徑偏細、兩針交叉點緊鄰骨折線、兩針直徑不等等原因所致。2例患者骨折愈合后成角角度小,不影響患肢功能,未做特殊處理,骨折愈合后步態(tài)及關節(jié)功能正常。

對于彈性髓內(nèi)釘治療兒童脛骨干骨折的適應證目前尚無統(tǒng)一的標準[4-6]。本組患者 4例為多發(fā)傷 ,5例合并其他部位骨折,3例為開放性骨折 (GustiloⅠ型 2例、GustiloⅡ型 1例),余 11例為保守治療失敗后行彈性髓內(nèi)釘治療。所有病例固定牢靠,無一例出現(xiàn)骨折再移位而導致手術失敗。所以作者認為,一般的兒童不穩(wěn)定脛骨干骨折均可以作為彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應證,但對于較長斜形及粉碎性骨折彈性釘不是最佳適應證,因為其雖能控制骨折的橫向移位,但對軸向縮短卻難以控制,可能導致肢體縮短;而對于 GustiloⅢ型開放性骨折,因其感染機會較高,亦不宜使用彈性髓內(nèi)釘治療。

綜上所述,采用彈性髓內(nèi)釘治療兒童不穩(wěn)定脛骨干骨折符合生物學固定原則,允許早期功能鍛煉,功能恢復良好,并發(fā)癥少,療效滿意,是治療兒童不穩(wěn)定脛骨干骨折的較好方法。

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