李永剛,唐海,李力群

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬?gòu)?fù)興醫(yī)院骨科,北京 100038)

20世紀(jì) 90年代,隨著創(chuàng)傷控制外科(damage control surgery,DCS)理論的推廣,創(chuàng)傷控制骨科(damage control orthopaedics,DCO)概念也發(fā)展起來(lái)。DCO分級(jí)分期救治理念的形成受限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療技術(shù)水平,它符合嚴(yán)重創(chuàng)傷先救命、后治傷的治療原則。對(duì)于大多數(shù)伴有骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者,采用 DCO技術(shù)能有效降低死亡率。但是隨著危重病醫(yī)學(xué)與骨科技術(shù)的進(jìn)一步成熟,對(duì)于某些嚴(yán)重多發(fā)傷患者是否可在救命、保全傷肢、控制感染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭的同時(shí),Ⅰ期實(shí)施有計(jì)劃的確定性手術(shù),為后期干預(yù)贏得更好的條件,再次成為我們面臨的問(wèn)題。我們對(duì) 2005年 8月至2010年 4月符合條件的 24例伴有下肢長(zhǎng)骨骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者予以分組對(duì)照研究,探討交鎖髓內(nèi)釘在嚴(yán)重多發(fā)傷早期的應(yīng)用與Ⅰ期確定性手術(shù)的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 伴下肢長(zhǎng)骨骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者共 24例 ,男性 16例,女性 8例;年齡 21～72歲,平均 (45± 16.8)歲。創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分(injury severity score,ISS)18～34分,平均(26.46±5.26)分。致傷原因:交通傷 16例,墜落傷 3例,摔傷 3例,壓砸傷 2例。 3處解剖部位損傷 7例,2處解剖部位損傷 17例。以顱腦損傷為主 6例,以胸部損傷為主 5例,以腹部損傷為主 2例,以四肢骨折為主 11例。所有患者均存在下肢長(zhǎng)骨干骨折,其中股骨9例 ,脛腓骨15例。傷后15 min～ 6 h入院,平均(2.7± 2.0)h,入院時(shí)已發(fā)生休克 14例,出現(xiàn)死亡三聯(lián)征之一 3例。

1.2 救治程序 入院后首先要控制出血并行液體復(fù)蘇,對(duì)威脅生命的損傷給予緊急處理:顱腦損傷給予血腫腔穿刺引流術(shù);胸腔給予閉式引流術(shù)或胸壁外固定術(shù);腹盆腔給予填塞壓迫、血管分流術(shù)、空腔臟器外置引流術(shù)、血管栓塞術(shù)等處理;第一組 12例Ⅰ期行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),第二階段重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇和狀態(tài)的進(jìn)一步優(yōu)化。第二組 12例按經(jīng)典 DCO三階段治療,第一階段在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)上糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙,以外固定支架處理骨折部位;第二階段,重癥監(jiān)護(hù)室復(fù)蘇和狀態(tài)的進(jìn)一步優(yōu)化期,第三階段行交鎖髓內(nèi)釘固定。所有患者Ⅰ期處理均在傷后 8h內(nèi)完成。兩組不同骨折類(lèi)型與固定方法見(jiàn)表 1。

表1 兩組下肢長(zhǎng)骨骨折的不同類(lèi)型與固定方法(例)

1.3 適應(yīng)證 伴有下肢長(zhǎng)骨骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者,生理潛能尚未達(dá)到極限,此時(shí)可Ⅰ期施行確定性手術(shù)。我們認(rèn)為以下幾項(xiàng)同時(shí)具備的患者應(yīng)考慮:a)ISS小于 35分;b)無(wú)休克或救治后休克糾正;c)無(wú)死亡三聯(lián)征之一:酸中毒 pH小于7.3;體溫小于 35.0℃;凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)大于 16 s或活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)大 于 50s。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) a)術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間;b)術(shù)中及術(shù)后 3 d全身情況:pH(2次 /d),體溫(4次 /d),PT與 APTT(2次 /d)進(jìn)行監(jiān)測(cè);c)骨折愈合情況及并發(fā)癥,Johner-Wruhs功能評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組無(wú)死亡病例,所有手術(shù)均無(wú)失敗。對(duì)于術(shù)中失血量及手術(shù)時(shí)間,交鎖髓內(nèi)釘組多于 DCO外固定組(P＜0.05),但循環(huán)系統(tǒng)未見(jiàn)明顯影響,手術(shù)時(shí)間盡可能控制在 1h內(nèi),見(jiàn)表 2。術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè) PH、T、PT與 APT T未見(jiàn)明顯差異。兩組急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distresssyndrome,ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血 (dessiminated intiavascular coagulation,DIC)等全身嚴(yán)重反應(yīng)并發(fā)癥均未發(fā)生。兩組骨痂出現(xiàn)時(shí)間無(wú)明顯差異,但骨折愈合時(shí)間交鎖髓內(nèi)釘組明顯優(yōu)于 DCO外固定組(P＜0.05),見(jiàn)表 3。DCO外固定組有 2例針道感染,1例針?biāo)蓜?dòng),但無(wú)明顯成角及移位。交鎖髓內(nèi)釘組有 1例深部感染(Gustilo分型Ⅲ A型),經(jīng)切開(kāi)引流換藥聯(lián)合應(yīng)用抗生素愈合。交鎖髓內(nèi)釘組Johner-Wruhs功能評(píng)分優(yōu)良率好于 DCO外固定組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表 4。

3 討 論

創(chuàng)傷控制理念適用于極端狀態(tài)下嚴(yán)重多發(fā)傷患者的搶救[1],目前尚無(wú)明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確立哪些類(lèi)型的創(chuàng)傷屬于DCO的適應(yīng)證,較公認(rèn)的是出現(xiàn)死亡三聯(lián)征[2]。一般認(rèn)為,以生理參數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)選擇 DCO適應(yīng)證時(shí)多為時(shí)己晚[3]。當(dāng)死亡三聯(lián)征中有一項(xiàng)明顯異常即應(yīng)高度警惕。 Krishna等[4]分析 40例接受Ⅰ期確定性手術(shù)的嚴(yán)重多發(fā)傷患者的臨床資料,發(fā)現(xiàn)預(yù)后與堿缺乏(base deficit,BD)、中心溫度和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分等有關(guān)。我們認(rèn)為對(duì)于部分生理潛能尚未達(dá)到極限的伴有骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者,可考慮Ⅰ期行確定性手術(shù)治療:a)ISS評(píng)分小于 35分;b)無(wú)休克或救治后休克糾正;c)無(wú)死亡三聯(lián)征之一。嚴(yán)重多發(fā)傷簡(jiǎn)明損傷定級(jí)-創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分可反映主要損傷及伴發(fā)損傷的嚴(yán)重程度,死亡患者 ISS平均值通常在 36～ 42分。所以,我們把 ISS評(píng)分小于 35分作為指標(biāo)之一。嚴(yán)重多發(fā)傷的病理生理變化是以創(chuàng)傷失血性休克為基礎(chǔ),在此基礎(chǔ)上如果有惡化趨勢(shì)即“死亡三聯(lián)征”之一出現(xiàn)就應(yīng)高度重視。

表2 兩組患者的 ISS評(píng)分及術(shù)中情況比較

表3 兩組患者術(shù)后骨折愈合情況比較

表4 兩組患者術(shù)后 Johner-Wruhs評(píng)分比較

美國(guó)馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊提出著名的“黃金一小時(shí)”。既傷后 1h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間[5]”。近年來(lái)有學(xué)者又提出“新黃金一小時(shí)”概念,指創(chuàng)傷患者在手術(shù)室里出現(xiàn)生理極限,即低體溫、酸中毒和凝血障礙“死亡三聯(lián)征”之前的一段時(shí)間[6]。我們認(rèn)為,對(duì)于伴有骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷患者,如Ⅰ期在去除危及生命因素并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下可在有限的時(shí)間內(nèi)實(shí)施確定性手術(shù),即Ⅰ期確定性手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能在 1h內(nèi)完成。因此對(duì)于下肢長(zhǎng)骨骨折的嚴(yán)重多發(fā)傷,我們嘗試Ⅰ期采用交鎖髓內(nèi)釘固定。我們強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作,并快速通過(guò)急診室到達(dá)手術(shù)室,從患者來(lái)院至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間盡可能控制在 40～ 60 min。早期快速檢傷、迅速了解傷情并確定優(yōu)先處理部位、輔助檢查可在頭、胸、腹聯(lián)合檢查的基礎(chǔ)上再行雙下肢 CT掃描,以了解下肢骨折部位情況,測(cè)量骨折部位髓腔長(zhǎng)度及最窄徑,為選擇髓內(nèi)釘提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。手術(shù)時(shí)間應(yīng)盡可能控制在 40min內(nèi),如果較為復(fù)雜,盡可能控制在 60～90min內(nèi),為減少肺栓塞,盡可能不擴(kuò)髓,髓內(nèi)釘選擇可較髓腔最窄處小一號(hào)。如骨折較為復(fù)雜,可行有限切開(kāi),直視下復(fù)位;遠(yuǎn)端交鎖釘鎖定困難可適當(dāng)擴(kuò)大定位桿切口,用粗鉆頭擴(kuò)大定位桿孔,直視下看到主釘平臺(tái)部,使定位桿準(zhǔn)確頂壓于主釘平臺(tái)中心,一般可順利置入遠(yuǎn)端鎖釘。手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)盡可能不應(yīng)用 C型臂 X線(xiàn)機(jī)透視以節(jié)省時(shí)間。手術(shù)過(guò)程中注意維持血液循環(huán)穩(wěn)定,注意保溫,隨時(shí)復(fù)查血?dú)夥治龅认嚓P(guān)項(xiàng)目。

嚴(yán)重多發(fā)傷救治中是否Ⅰ期行確定性手術(shù),在不同時(shí)期有不同的認(rèn)識(shí),總體上呈現(xiàn)這樣的趨勢(shì):早期分級(jí)救治及延期手術(shù),中期隨著 ICU復(fù)蘇與外科技術(shù)的成熟提出Ⅰ期確定性手術(shù),由于認(rèn)識(shí)到長(zhǎng)時(shí)間復(fù)雜手術(shù)與麻醉的連續(xù)打擊會(huì)加重內(nèi)環(huán)境紊亂,現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重多發(fā)傷Ⅰ期不宜施行確定性手術(shù)。我們認(rèn)為,Ⅰ期手術(shù)能否實(shí)施其核心問(wèn)題在于患者生理機(jī)能是否穩(wěn)定,醫(yī)療干預(yù)是否打破了生理極限與平衡。近年隨著重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使圍手術(shù)期安全性進(jìn)一步提高,骨科出現(xiàn)的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)、鎖定加壓鋼板、微創(chuàng)接骨板技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助骨科技術(shù)、可膨脹髓內(nèi)釘系統(tǒng)等方法都可縮短手術(shù)時(shí)間及減少手術(shù)創(chuàng)傷,這些新方法為Ⅰ期確定性手術(shù)提供了技術(shù)基礎(chǔ),但尚需使之進(jìn)一步整合到臨床工作中來(lái),才能為嚴(yán)重多發(fā)傷的救治提供更多的選擇。要牢記手術(shù)本身也是一種創(chuàng)傷,尤其是復(fù)雜的大手術(shù),也同樣面臨著低溫、凝血障礙、代謝性酸中毒等危險(xiǎn)因素,因此嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后不僅決定于外科手術(shù),更重要的是患者的生理極限。

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