董志勇,馬迅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科,山西 太原 030001)

隨著生物力學(xué)的發(fā)展和各種新型內(nèi)固定技術(shù)在臨床上的應(yīng)用,脊柱外科醫(yī)生對(duì)各種原因引起上頸椎不穩(wěn)的治療有了更多的認(rèn)識(shí)和選擇。 2005年 6月至 2009年 12月,我院對(duì)23例齒狀突骨折進(jìn)行手術(shù)治療,效果滿意。我們對(duì)此進(jìn)行回顧性分析,旨在探討該類損傷的治療選擇、手術(shù)要點(diǎn)及適應(yīng)證,進(jìn)一步提高診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 23例患者中,男 17例,女 6例;年齡 14～45歲,平均 37.3歲。齒狀突骨折 15例 ,齒狀突骨折合并寰樞椎不穩(wěn) 8例。其中車禍傷 16例,高墜傷 2例,煤礦砸傷 4例,摔傷 1例。陳舊性骨折 3例,新鮮骨折 20例。齒狀突骨折按Anderson分型,Ⅱ型 17例,Ⅲ型 6例。臨床表現(xiàn):局部疼痛,頸部活動(dòng)受限及不同程度的脊髓損傷。術(shù)前對(duì) 13例上頸椎不穩(wěn)合并脊髓損傷的患者進(jìn)行 Frankel分級(jí),齒狀突骨折 C級(jí) 1例,D級(jí) 2例 ,E級(jí) 3例;齒狀突骨折伴寰樞椎不穩(wěn) C級(jí)2例,D級(jí) 2例,E級(jí) 3例。

1.2 影像學(xué)診斷 23例患者術(shù)前常規(guī)行頸椎張口位及側(cè)位 X線檢查,主要測(cè)量寰齒前間距(atlantodental interval,ADI),判斷齒狀突與寰椎兩側(cè)塊是否對(duì)稱,評(píng)估頸椎的損傷情況和內(nèi)固定的進(jìn)針點(diǎn),判定寰樞椎不穩(wěn)及其軸下不穩(wěn)。經(jīng)CT及 3D重建 ,了解骨折、椎管情況、寰樞椎弓根形態(tài)、徑線,進(jìn)一步骨折分型 ,確定 C2椎體下緣至齒狀突尖長(zhǎng)度、齒狀突腰部矢狀與冠狀橫徑,以便術(shù)中判定螺釘位置與長(zhǎng)度。M RI檢查了解橫韌帶斷裂的部位和程度、脊髓形態(tài)及脊髓信號(hào)改變情況。所有患者檢查時(shí)均以頸托制動(dòng)并由專人固定頭頸部。

1.3 治療方法 所有創(chuàng)傷性齒狀突骨折患者在術(shù)前均先行顱骨牽引治療,保持頭頸部略過(guò)伸位,牽引重量 3～ 5kg,維持 1～2周。根據(jù)復(fù)位情況調(diào)整牽引方向,定期復(fù)查 X線以了解復(fù)位情況并調(diào)整牽引重量,同時(shí)觀察患者的生命體征及脊髓、神經(jīng)定位體征變化。有脊髓、神經(jīng)損傷表現(xiàn)者予脫水、消腫、止血及激素對(duì)癥治療。根據(jù)不同的損傷部位、損傷類型、復(fù)位情況、頸脊髓是否受壓以及影像學(xué)資料對(duì)上頸椎穩(wěn)定性的全面評(píng)估來(lái)決定手術(shù)方式。本組病例中,對(duì)無(wú)移位的Ⅱ型及Ⅲ型橫韌帶完整的骨折合并寰樞椎脫位,經(jīng)牽引后復(fù)位滿意者,可行前路齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù);陳舊性齒狀突骨折合并難復(fù)性寰樞椎脫位,可行后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定術(shù)?；颊咝g(shù)后頸圍保護(hù) 1～ 3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)結(jié)果 1例患者齒狀突不連,1例患者 C3～4椎間盤突出,8例患者橫韌帶受損,ADI4～9mm,平均 5.4 mm。 2例患者 M RI檢查見脊髓不同程度受壓、脊髓信號(hào)改變等。

2.2 臨床療效 本組 23例患者隨訪 3～ 24個(gè)月,平均 16個(gè)月,X線片復(fù)查示復(fù)位良好。8例行后路寰樞椎椎弓根固定者術(shù)后 3個(gè)月植骨融合。有神經(jīng)癥狀者均得到不同程度的改善,術(shù)后 13例上頸椎不穩(wěn)合并脊髓損傷的患者 Frankel分級(jí)情況見表 1。根據(jù)臨床表現(xiàn)、自我感覺、功能恢復(fù)程度及影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評(píng)定,優(yōu) 16例,良 3例 ,可 2例,差 2例,優(yōu)良率82.4%。

表1 術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況(例)

2.3 并發(fā)癥 本組 23例患者,在行后路寰樞椎椎弓根固定時(shí),椎動(dòng)脈損傷 1例,術(shù)中予骨蠟填塞止血,術(shù)后未出現(xiàn)小腦梗死等中樞神經(jīng)癥狀。竇樞關(guān)節(jié)外側(cè)靜脈竇破裂 1例,術(shù)中予明膠海綿壓迫止血。出院后以門診復(fù)查的方式隨訪時(shí),未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位、脫出及斷裂現(xiàn)象。典型病例影像學(xué)資料見圖 1～ 6。

圖1 術(shù)前側(cè)位 X線片示齒狀突骨折

圖2 術(shù)前 3-D CT重建示骨折線明顯

圖3 術(shù)后側(cè)位X線片示前路齒狀突螺釘固定準(zhǔn)確,實(shí)現(xiàn)即時(shí)穩(wěn)定性

圖4 術(shù)前側(cè)位 X線片示齒狀突骨折伴寰樞椎脫位

3 討 論

3.1 齒狀突的解剖結(jié)構(gòu) 齒狀突可視為寰椎的椎體,其根部較細(xì)。齒狀突也是構(gòu)成寰枕樞復(fù)合結(jié)構(gòu)的一部分[1],后者是人體內(nèi)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)組合,具有三維空間六個(gè)自由度的運(yùn)動(dòng)。其穩(wěn)定性的維持除了骨性結(jié)構(gòu)外,主要取決于橫韌帶和翼狀韌帶的完整性。

圖5 術(shù)前 MRI示上頸椎脊髓受壓

圖6 術(shù)后側(cè)位 X線片示后路寰樞椎椎弓根內(nèi)固定牢固

3.2 ADI判定寰樞不穩(wěn) ADI是指寰椎前弓后緣與齒突前緣的距離,臨床上通過(guò)頸椎標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位 X線片來(lái)測(cè)量,成人ADI一般為 3～ 3.5mm。 成人 ADI為 3～ 5mm提示寰椎橫韌帶部分撕裂傷;移位大于 5 表明橫韌帶大部分已斷裂,包括翼狀韌帶已被拉伸并有部分?jǐn)嗔?移位大于 10mm提示所有的韌帶斷裂。本組 8例患者橫韌帶受損,同時(shí)合并齒狀突骨折 ,ADI4～ 9mm,平均 5.4mm。

3.3 前路螺釘內(nèi)固定用于治療齒狀突骨折引起的上頸椎不穩(wěn) 齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)用于治療無(wú)移位的Ⅱ型齒狀突骨折,部分Ⅲ型骨折橫韌帶完整的齒狀突骨折合并寰樞椎脫位[1]。但對(duì)于骨折線走向后上向前下者,或骨折不能完全復(fù)位者,或大于 3個(gè)月的陳舊性骨折 ,還是應(yīng)行后路融合術(shù)。術(shù)中顯露 C2椎體前部,帶螺紋導(dǎo)針經(jīng)導(dǎo)向器在 X線的引導(dǎo)下,由 C2椎體下緣與矢狀面平行進(jìn)入齒狀突上端骨質(zhì),測(cè)量深度攻絲后選直徑 3.5～4.0 mm AO中空螺釘或 4.5 mm中空 Herbert螺釘,進(jìn)針深度一般以 36mm為宜[2]。 1枚帶螺紋導(dǎo)針,只要位置良好 ,尖端穿過(guò)齒突尖 1mm,就可以達(dá)到防止旋轉(zhuǎn)的作用[3]。此法與寰樞關(guān)節(jié)融合相比,骨愈合率高,旋轉(zhuǎn)功能恢復(fù)好[1],但操作要求精細(xì),需在 X線引導(dǎo)下穿釘。該方法不但可以保留寰樞關(guān)節(jié)功能,而且手術(shù)創(chuàng)傷小,術(shù)后患者痛苦較小,被認(rèn)為是治療齒狀突骨折較為理想的方法,能達(dá)到“生理性重建”。本組齒狀突骨折病例中 15例采用單枚螺釘固定 ,1例因同時(shí)伴有 C3～4椎間盤突出行 C3～4間盤切除減壓、Cage植入、鈦板內(nèi)固定。通過(guò)術(shù)后隨訪 6～17個(gè)月(平均 13.4個(gè)月),15例患者均獲得骨性愈合。

3.4 寰樞椎椎弓根固定術(shù)主要用于治療寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者 從生物力學(xué)角度看,寰樞椎融合更為合理、有效,對(duì)頸部旋轉(zhuǎn)功能限制相對(duì)較小。寰椎椎弓根固定術(shù)技術(shù)操作難度大,為了防止造成椎動(dòng)脈溝內(nèi)的椎動(dòng)脈損傷,術(shù)中要求寰椎后弓的暴露范圍由寰椎后結(jié)節(jié)向兩側(cè)的顯露范圍在 15mm以內(nèi)[4]。由于寰椎后弓的上緣為椎動(dòng)脈,進(jìn)針點(diǎn)距寰椎后弓的上緣必須至少保持 3 mm的距離,而寰椎側(cè)塊有一定的內(nèi)斜角度,加之寰椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位于椎弓中點(diǎn)的稍外側(cè),故螺釘需要 10°的內(nèi)斜角度,矢狀面上螺釘上斜 5°。樞椎進(jìn)釘點(diǎn)一般選擇在 C2側(cè)塊中點(diǎn)或偏外 1 mm處,進(jìn)釘角度呈向頭側(cè)傾斜 20°～30°和向內(nèi)傾斜 20°～35°[57]。從解剖角度來(lái)講,螺釘固定應(yīng)做到寧上勿下,寧內(nèi)勿外,因?yàn)闃凶底倒蠈捪抡?中間最薄,外側(cè)與椎動(dòng)、靜脈緊鄰,內(nèi)側(cè)與脊髓間有較大緩沖空間。相對(duì)來(lái)說(shuō)樞椎椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)易于顯露,可直視下完成樞椎椎弓根螺釘?shù)墓潭?。術(shù)中注意寰椎和樞椎固定螺釘?shù)膬?nèi)斜角度要盡量保持一致,以免出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)畸形[8]。對(duì)于部分不完全復(fù)位的,可通過(guò)固定棒的預(yù)彎,利用杠桿原理進(jìn)行提拉復(fù)位。手術(shù)適應(yīng)證[9]:a)寰樞椎不穩(wěn)伴有不可緩解的枕頸部疼痛,脊髓神經(jīng)根刺激和壓迫癥狀;b)齒狀突骨折不愈合或伴有不愈合傾向 ,或骨折前移大于 4 mm,后移大于 2 mm,年齡超過(guò) 65歲,診斷及治療延誤7 d以上的Ⅱ型齒狀突骨折不愈合率明顯增加;c)寰樞椎脫位、寰齒間距大于 5mm,影像學(xué)檢查證實(shí)寰樞橫韌帶撕裂者。本組病例中8例齒狀突骨折行寰樞椎椎弓根固定術(shù)。通過(guò) 3～24個(gè)月(平均 16個(gè)月)隨訪,固定融合效果滿意。

綜上所述,在齒狀突骨折治療時(shí),手術(shù)方式和內(nèi)固定的選擇要根據(jù)損傷和病變情況以及技術(shù)水平來(lái)決定,同時(shí)既要熟悉上頸椎的局部解剖和生物力學(xué)特性,又要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,要充分注意到韌帶的重建,這樣才能安全、有效地重建上頸椎的穩(wěn)定性。

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