李巧云

隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，瘢痕子宮避孕失敗再次妊娠者明顯增多。剖宮產(chǎn)術(shù)后的疤痕子宮是人工流產(chǎn)手術(shù)高危因素之一，與之相關(guān)的宮頸損傷、子宮穿孔、術(shù)中出血、人流綜合征等并發(fā)癥增多，終止妊娠風(fēng)險大。疤痕子宮妊娠7周內(nèi)可行藥物流產(chǎn)，而妊娠8-10周時胚胎較大，藥物流產(chǎn)可能造成陰道出血量增多，出血時間延長，增加流產(chǎn)后出血量，并使不全流產(chǎn)、感染、貧血的機(jī)會增加，而直接行清宮術(shù)疤痕子宮宮頸彈性差，擴(kuò)宮困難而且疼痛，損傷大，出血量較多，更易穿孔、出血等，為探索安全、有效的終止8-10周瘢痕子宮妊娠的方法，我院對妊娠8-10周疤痕子宮孕婦應(yīng)用復(fù)方米非司酮配伍米索施行藥物流產(chǎn)聯(lián)合主動清宮，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1.一般資料:2010年1月～2011年6月我院婦科門診診治的135例8～10周瘢痕子宮妊娠孕婦，均為非意愿妊娠要求終止妊娠，年齡18-40周歲，該次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間為7個月-10年，有一至二次剖宮產(chǎn)史，按隨機(jī)數(shù)字表將孕婦分為復(fù)方米非司酮配伍米索組(68例)和直接清宮組(67例)。

2.臨床診斷:全部對象均有停經(jīng)史，尿HCG陽性，月經(jīng)周期結(jié)合超聲檢查用于確定孕周，并B超檢查證實子宮切口愈合良好，且排除疤痕處妊娠。

3.術(shù)前檢查:血常規(guī)、白帶常規(guī)、凝血功能等均在正常范圍，無心、肝、肺、腎等重要臟器疾病，無服用復(fù)方米非司酮及米索前列醇藥物禁忌證。

4.用藥方法:實驗組第一、二天每日晨8∶00口服復(fù)方米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限公司)1片，服藥前后禁食2小時，第三天晨8∶00口服米索前列醇(美國法瑪西亞公司西爾藥廠，以下簡稱米索)600μg，服藥0.5小時內(nèi)嘔吐者，改為陰道后穹窿置米索400 μg，2～3小時后施行清宮術(shù)，若出血多則提前行清宮術(shù)。對照組則直接行清宮術(shù)。手術(shù)成功后在人流室觀察2小時，無異常后出院。

5.觀察指標(biāo):觀察并記錄宮頸松弛度、術(shù)中出血量及人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生情況。宮頸松弛度評價標(biāo)準(zhǔn):術(shù)時用宮頸擴(kuò)張器測量宮頸擴(kuò)張程度，宮頸內(nèi)口首次順利通過6號擴(kuò)張器為顯效，依次輕松擴(kuò)張為有效，依次艱難擴(kuò)張為無效。出血量以容積法計算，陰道流血用容器直接接取。人流綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:①在人工流產(chǎn)術(shù)中心率降至每分鐘60次以下，或心率下降每分鐘超過20次，并伴有面色蒼白、頭暈、惡心嘔吐、心悸胸悶、出冷汗中的3項以上者。②術(shù)中血壓降至90/60 mmHg以下，且有3項全身反應(yīng)者。

6.統(tǒng)計學(xué)處理:統(tǒng)計軟件采用SPSS16.0處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.結(jié)果表明，實驗組均能順利通過6號擴(kuò)張器，無須進(jìn)行宮頸擴(kuò)張或較容易擴(kuò)宮，節(jié)省了手術(shù)時間，對照組均不能順利通過擴(kuò)張器，需逐號擴(kuò)張宮頸，方可手術(shù)，見表1。

表1 兩組宮頸松弛度情況比較

2.

表2 流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后2小時出血量比較較

3.人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生情況 實驗組發(fā)生1例，而對照組有15例。差異有顯著性(P＜0.05)。

討 論

由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮的特征，子宮的位置因粘連而發(fā)生改變，宮頸部由于術(shù)后疤痕形成，彈性較差，清宮術(shù)時多因擴(kuò)宮困難而且疼痛，使人流綜合征的發(fā)生率明顯增加?；颊咄纯啻?，且易損傷疤痕造成子宮破裂，或因子宮收縮不良而引起出血增多，手術(shù)風(fēng)險大，并發(fā)癥多，疤痕子宮妊娠7周內(nèi)可行藥物流產(chǎn)減輕患者痛苦及避免手術(shù)風(fēng)險，而妊娠8-10周時胚胎較大，已初具人形，藥物流產(chǎn)可能使陰道出血量增多，出血時間延長，增加流產(chǎn)后出血量，并造成不全流產(chǎn)、感染和貧血的機(jī)會增加，而直接行清宮術(shù)則因上述疤痕子宮的特點，風(fēng)險大，并發(fā)癥多，本研究再次證明，清宮術(shù)前應(yīng)用復(fù)方米非司酮配伍米索使宮頸擴(kuò)張，手術(shù)難度降低，并發(fā)癥減少［2］，而主動清宮又避免陰道出血量多，時間長的藥物流產(chǎn)副作用，減少了貧血、感染等藥物流產(chǎn)的并發(fā)癥。復(fù)方米非司酮是米非司酮和雙炔失碳酯的復(fù)方制劑，米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，因?qū)ψ訉m內(nèi)膜孕酮受體的親和力比黃體酮強(qiáng)，能使妊娠的絨毛及蛻膜變性，脫落，雙炔失碳酯具有雌激素、抗雌激素和溶黃體等多方面復(fù)雜效應(yīng)［3］，也具有一定的抗早孕作用，對蛻膜細(xì)胞及絨毛有直接的損傷作用［4］，在抗早孕方面和米非司酮合用有明顯的協(xié)同作用，可降低用藥劑量，且具有更強(qiáng)的促早孕蛻膜和絨毛組織結(jié)構(gòu)變性的作用［5］。復(fù)方米非司酮還與米索前列醇共同作用，可使宮腔膠原纖維降解，宮頸軟化，宮口擴(kuò)張，還可通過增加子宮平滑肌張力使宮內(nèi)壓明顯升高，引起子宮收縮，使宮內(nèi)已剝脫的妊娠物排出，減少子宮出血，作用強(qiáng)而持久。米索前列醇還可阻斷宮頸內(nèi)口神經(jīng)末梢的反射，降低迷走神經(jīng)的興奮性，使人流綜合征的發(fā)生率降低［6］。故米索其具有軟化宮頸、誘發(fā)宮縮及預(yù)防人流綜合征發(fā)生等多重作用，大大減少了受術(shù)者的緊張和痛苦，不用擔(dān)心因?qū)m頸擴(kuò)張困難，造成子宮撕裂或穿孔。

本研究中采取口服復(fù)方米非司酮配伍米索聯(lián)合主動清宮術(shù)來治療8-10周疤痕子宮妊娠流產(chǎn)，療效明顯，用藥后宮頸軟化松弛，部分患者妊娠物可自行排出，清宮時無須擴(kuò)宮或較容易擴(kuò)宮，手術(shù)難度降低，手術(shù)時間縮短，，避免和減輕了擴(kuò)宮的機(jī)械性損傷和牽拉刺激，且無需反復(fù)吸引或鉗夾胚胎組織，擔(dān)心疤痕損傷而造成子宮破裂。操作簡單，風(fēng)險小，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率降低，術(shù)中出血明顯減少，提高了手術(shù)質(zhì)量，故不失為一種終止8-10周疤痕子宮妊娠的較好方法，安全有效，經(jīng)濟(jì)方便，特別適合于醫(yī)療條件相對落后、無無痛人流技術(shù)的基層醫(yī)院，并可作為臨床常規(guī)處理方法推薦使用。

1 來佩利.婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:科學(xué)出版社，2001.412.

2 Gillian MM，F(xiàn)ett FRCOG，MFFP.Surgicalaborton.Bestpractice and Research［J］.Clin Obstet Gynaecol，2002，16(2):250.

3 Ku ZP，ChaMK，ChiangSS.Pharmacological studiesofa contraception drug anordrin［J］.Sci Sin，1975，18:262.

4 孫朝霞，陳浩宏，游根娣，等.雙炔失碳酯對離體黃體蛻膜和滋養(yǎng)層細(xì)胞的影響［J］.生殖與避孕，1999，19(4):220-225.

5 劉芳，于俊榮，李杰，等.復(fù)方米非司酮對人早孕絨毛和蛻膜組織結(jié)構(gòu)和分泌功能的影響［J］.生殖與避孕，2001:21(5):21-23.

6 徐虹，李虹，趙琳，等.米索前列醇在宮腔鏡檢查前的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，12(12):752.