張 俊

急性心肌梗死(AMI)是指患者因冠狀動脈粥樣硬化伴發(fā)斑塊破裂、血栓或冠脈痙攣等造成管腔急性閉塞，因嚴重的持久性心肌缺血導致的心肌急性壞死。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，勞累過度、精神壓抑、情緒激動時AMI發(fā)作風險較高，且AMI患者常伴有嚴重的負性情緒體驗，住院AMI患者的輕、重度抑郁發(fā)病率高達45%。既往研究結果證實，AMI后患者的焦慮、抑郁等負性情緒可導致機體交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，致心率、血壓驟增，機體應激狀態(tài)持續(xù)性增強可能造成梗死面積擴大，影響到臨床預后效果，焦慮或抑郁狀態(tài)是預測AMI后6、18個月死亡率的獨立危險因素［1］。本研究旨在明確急性心肌梗死恢復期內心理護理干預對患者遵醫(yī)依從性的影響，以及由此對心血管事件控制的改善效果。現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料:隨機選取2011年1～6月心內科確診為急性心肌梗死(AMI)的患者156例。入組AMI患者均符合以下條件:①2d內未轉院、轉科及接受血運重建治療;②心梗病程住院觀察期5d內，病情平穩(wěn)，可獨立完成心理狀態(tài)調查;③無明顯認知障礙［2］。

依照單盲隨機分組法，將156例AMI患者分為2組:干預組(身心教育管理組)86例，包括男53例，女33例;年齡58～69歲，平均(62.8±5.2)歲;平均病程(10.4±4.1)年。對照組(常規(guī)護理組)70例，男41例，女29例;年齡60～72歲，平均(62.0±6.2)歲;平均病程(10.5±3.2)年。兩組患者的性別、年齡及平均病程等資料差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

2.研究方法:隨訪觀察3個月，向入組患者發(fā)放調查問卷，包括家庭情況(經(jīng)濟情況、家庭成員支持等)，出院后不良生活習慣轉變、運動，高血脂、糖尿病等危險因素控制情況，藥物服用，復檢等項，分組統(tǒng)計出兩組患者的遵醫(yī)率，并采用SF-36量表評價患者生活質量的變化。采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)，對住院期間第1、2周患者的心理狀態(tài)進行評價，標準分≥50分作為診斷標準得分。

3.觀察指標與遵醫(yī)依從性評價:完全依從:堅持服藥、復查，合理飲食和運動鍛煉，血清TC及LDL-C水平較原基線降低10%以上;一般依從:對心血管疾病、急性心肌梗死的危險因素形成正確認識，能自覺克服不良生活習慣，能夠認識冠心病的危險因素，堅持服藥但存在不規(guī)律情況，能自覺戒煙、限酒、控制體重指數(shù)、合理飲食，血脂平穩(wěn)或略有下降;不依從:不符合上述指標者。

4.統(tǒng)計學處理:應用 SPSS 13.0軟件作數(shù)據(jù)分析。

護理干預方法

除常規(guī)藥物治療與護理措施外，干預組需接受系統(tǒng)的身心健康管理，即關注心血管疾病治療效果的同時，關注病人存在的負性情緒問題，倡導心血管健康與心理健康的和諧統(tǒng)一。具體由心內科醫(yī)師、專業(yè)護師共同組成心理測評與干預小組，依照AMI病人生化指標達標情況、心理狀況反饋制定心理干預方案及流程，督導和隨訪檢查患者的遵醫(yī)依從性情況。心理護理干預措施主要包括:

1.心理干預:由專業(yè)心理干預小組對患者實行2次以上一對一的心理輔導及健康教育。傾聽AMI患者訴說不適癥狀，采用支持--表達的心理治療手段向患者提供針對性的護理干預，如心理憂慮抑郁者，可采取生物反饋技術指導患者進行松弛訓練或深呼吸放松法等［3］;悲觀失望者重點加強醫(yī)患間的互信度，細致地進行生活護理，鼓勵患者表達和宣泄負性情感，逐步增強心理和社會應激能力，配合治療。

2.認知干預:重點進行健康教育，使患者對急性心肌梗死的疾病知識包括病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預后等形成進一步了解，尤其應強調恢復期或康復期內旁路供血的重建時間、AMI后瘢痕組織修復，消除患者的恐懼、焦慮情緒;主動向患者介紹病區(qū)環(huán)境及監(jiān)護儀器，平復患者緊張的心理狀態(tài)，使其保持平穩(wěn)的治療情緒。

3.行為干預:重點在于指導患者遵循飲食原則，糾正患者的不良生活習慣及行為習慣，使其初步形成規(guī)律生活、健康生活的行為意識。

4.社會家庭支持干預:注重向患者家屬講解社會支持的重要性，鼓勵患者與親屬、朋友、同事及其他患者間的溝通交流，形成良好的康復治療氛圍，最大限度地消除消除負性情緒刺激，使患者逐步建立起疾病治療的信心;同時，應提醒患者家屬在幫助病人進行早期功能鍛煉時不能過度保護，避免造成對患者自我評價的打擊，影響患者自信心的增強或形成依賴心理。

結 果

1.兩組患者遵醫(yī)率的比較:經(jīng)護理干預，兩組患者入院后心理狀態(tài)均得到一定程度的改善，其中干預組患者SAS評分、SDS評分均顯著低于同期常規(guī)護理組評分(P＜0.01)。3個月后，干預組患者遵醫(yī)率達到 90.7%(78/86)，明顯高于對照組(χ2=3.98，P＜0.05)。見表 1、2。

表1 兩組患者護理干預后的心理狀態(tài)比較(±s))

表1 兩組患者護理干預后的心理狀態(tài)比較(±s))

注:與同期常規(guī)護理組評分比較，#P＜0.01。

組別 時間 焦慮自評量表(SAS)評分抑郁自評量表(SDS)評分常規(guī)護理組(n=70)26身心教育管理組(n=86)第1周第2周62.0 ±5.83 53.80 ±7.23 49.40 ±5.11 46.34 ±5.第1周第2周52.28 ±6.30#39.69 ±7.20#42.93 ±5.30#36.70 ±4.75#

表2 兩組患者治療后的遵醫(yī)率比較

2.兩組患者治療前后的生活質量變化:入組前，兩組患者生活質量指標評分比較均無統(tǒng)計學差異(P＜0.05);經(jīng)持續(xù)隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，3個月后兩組患者生活質量各指標評分較治療前均獲得明顯改善。其中，身心教育管理組各項指標升高幅度均明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)。見表3。

討 論

急性心肌梗死(AMI)是心內科的常見急危重癥，由于發(fā)病急驟，患者往往處于病危狀態(tài)，因頻繁、劇烈的壓榨性心前區(qū)疼痛，常產(chǎn)生強烈的瀕死感，CCU的重癥監(jiān)護與環(huán)境、社會角色的快速轉換，都易導致患者出現(xiàn)自我概念模糊、恐懼、焦慮或抑郁等負性情緒。某種程度上而言，AMI與焦慮、抑郁等負性情緒存在有雙向影響關系:AMI是導致患者焦慮、抑郁情緒的源頭;同時患者的負性情緒又會對AMI構成不利影響。Frasure-Smith等指出，心肌梗死后15d內診斷為嚴重抑郁癥的AMI患者，在此后1.5a的隨訪期內死亡率為非抑郁癥患者的8倍。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心理護理干預，AMI患者焦慮抑郁情緒明顯降低，SAS、SDS評分均顯著高于常規(guī)護理組，存在顯著性差異(P＜0.01)，由此表明心理護理干預在對改善AMI患者的負性情緒具有明顯幫助。

同時，本組研究建立的由心內科醫(yī)師、專業(yè)護師共同組成心理測評與干預小組，通過心理干預、認知干預、社會家庭支持干預等多項措施，促使醫(yī)院、患者及其家屬共同構建起共同參與型的長效保健模式，將醫(yī)療服務延伸至院外，由單純的技術服務轉向了社會性服務［4］。干預組治療3個月后，遵醫(yī)率達到90.7%(78/86)，且生活質量的改善幅度也顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。由此證實，心理護理干預可明顯改善AMI患者的遵醫(yī)依從性，并經(jīng)積極治療對患者的生活質量起到明顯的改善作用。其原因可能在于心理護理所建立的融洽的醫(yī)患關系，可使患者更容易接受健康宣教，重新建立疾病治療的信心，自覺糾正不良生活方式和行為習慣，規(guī)律生活;加之社會支持的輔助作用，也進一步地調動起患者的主觀能動性，消除源于疾病本身、家庭、社會等多方面的焦慮、抑郁情緒，使機體植物神經(jīng)功能調節(jié)趨于平穩(wěn)，在藥物治療的幫助下達到生活質量提高的治療目標［5］。

綜上，對AMI患者實施心理護理干預，可有效消除患者長期的焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者遵醫(yī)依從性，是輔助藥物治療的重要方法。

表3 兩組患者治療前后的生活質量比較

1 趙水平，胡大一，許竹梅.心血管病診療指南解讀［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:117-118.

2 梅靜，李淑榮.心理干預對冠心病患者負性情緒的影響及療效［J］.現(xiàn)代護理，2004，10(2):155.

3 賈云，邵璇.住院冠心病病人的心理狀況及其影響因素研究［J］.護理研究，2005，19(9A):1714-1716.

4 廖新學，馬虹，董呼鋼.早期康復治療對無并發(fā)癥心肌梗死患者心率變異和生活質量的影響［J］.中國臨床康復，2003，7(21):2934.

5 劉芳，方淑華，趙強.心理護理干預對老年慢性心力衰竭病人情緒及心功能影響的研究［J］.護理研究，2009，23(11):2952.