畢研貞，鄭志雄，李康增，王桂芬

肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中患者常見的并發(fā)癥，在偏癱后遲緩期的發(fā)生率為50%～73%[1]，是導(dǎo)致肩痛、肩-手綜合征的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復(fù)的主要原因。腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防與治療對偏癱患者上肢功能恢復(fù)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年7月～2010年6月本科收治的偏癱后并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位患者68例，均符合1995年全國腦血管病會議制定的腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診，均為第一次發(fā)病，均符合《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范》中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)心功能衰竭、肝腎功能障礙，繼發(fā)癲癇者；②腦出血病情未穩(wěn)定者；③發(fā)病前有同側(cè)肩關(guān)節(jié)外傷或肩周炎者。68例患者分為治療組和對照組各34例。治療組男性20例，女性14例；年齡(62.7±15.1)歲，病程(22.0±12.5)d；腦梗死19例，腦出血15例。對照組男性23例，女性11例；年齡(63.8±14.6)歲，病程(22.5±11.4)d；腦梗死20例，腦出血14例。。

1.2 治療方法 對照組給予常規(guī)康復(fù)治療防治肩關(guān)節(jié)半脫位，包括良肢位擺放、矯正肩胛骨的姿勢、肩胛骨及肩關(guān)節(jié)的被動運動、維持肩關(guān)節(jié)活動度、患肢負(fù)重、患側(cè)上肢的助力運動、刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力等，每日1次，每次50 min，每周5次，共治療8周。治療組在常規(guī)康復(fù)治療外，偏癱早期即給予佩戴充氣式肩吊帶(北京梅若克康復(fù)技術(shù)研究所)。使用方法：選擇適當(dāng)型號的肩吊帶，先將患側(cè)上臂用束帶固定，向上提拉上肢使肩關(guān)節(jié)復(fù)位，將吊帶固定于對側(cè)腋下，再將適當(dāng)充氣的氣囊固定于患側(cè)腋下，以克服患側(cè)上肢的重力牽拉，維持正常的盂肱關(guān)節(jié)解剖關(guān)系，克服患肢的內(nèi)收內(nèi)旋傾向。在患者坐位、立位或步行時佩戴，功能訓(xùn)練及臥位休息時卸下，每次連續(xù)使用不超過2 h，感局部不適時可暫時卸下休息，每日使用時間不少于4 h，共使用8周。

1.3 療效評定方法 所有病例均在治療前及治療后給予雙側(cè)肩關(guān)節(jié)X線攝片評定臨床療效，上肢Fugl-Meyer評定運動功能，視覺模擬評分(VAS)評定肩痛。

肩關(guān)節(jié)半脫位的X線照片方法：X線管的中心高度與鎖骨外側(cè)端的上緣一致，中線與肱骨頭中線相同，管球向足側(cè)傾斜15°，距離為1 m[3]。療效評定：據(jù)X線片測量雙側(cè)肩峰與肱骨頭間距(AHI)，復(fù)位：兩側(cè)AHI值相等；好轉(zhuǎn)：兩側(cè)AHI值之差＜10 mm；無效：兩側(cè)AHI值之差＞10 mm。所有評定均由同一康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，評定醫(yī)師對患者分組不知情。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

治療8周后，治療組肩關(guān)節(jié)半脫位的復(fù)位率及總有效率與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。與對照組相比，治療組治療后肩痛例數(shù)減少(P＜0.05)，VAS肩痛評分降低(P＜0.05)，上肢Fugl-Meyer運動功能評分提高(P＜0.05)。見表1～表4。

表1 兩組臨床療效比較(例)

表2 治療前后肩痛發(fā)生情況比較(例)

表3 治療前后肩痛VAS評分比較

表4 治療前后上肢Fugl-Meyer評分比較

3 討論

正常肩關(guān)節(jié)依靠肩胛關(guān)節(jié)盂向上傾斜的特殊解剖位置及周圍肌肉、韌帶支持，形成肩關(guān)節(jié)的絞鎖機(jī)制。腦卒中偏癱后常出現(xiàn)肩胛骨下沉內(nèi)收內(nèi)旋，失去正常的支撐位置，同時患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍肌張力降低，肌力下降，當(dāng)患者坐位或立位活動時，由于重力的作用，肱骨頭從關(guān)節(jié)盂滑下，出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位。發(fā)生肩關(guān)節(jié)半脫位可導(dǎo)致被動活動或牽拉時易受損傷而疼痛[4]，主動活動時也常因姿勢不當(dāng)而疼痛；患者常因疼痛而懼怕活動，保持制動體位，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動范圍下降及攣縮，直接影響患側(cè)上肢的功能恢復(fù)，并致患者日常生活活動能力(ADL)評分下降。

目前，肩關(guān)節(jié)半脫位的預(yù)防和治療現(xiàn)狀并不容樂觀。臨床上肩關(guān)節(jié)半脫位的康復(fù)治療方法包括良肢位擺放、矯正肩胛骨的姿勢、肩胛骨及肩關(guān)節(jié)的被動運動、維持肩關(guān)節(jié)活動度、患肢負(fù)重、刺激肩周穩(wěn)定肌的活動和張力等，患者在住院期間一般每日可得到不足1 h的康復(fù)治療，需要長時間堅持。傳統(tǒng)的肩吊帶和肩托已被大量的對照研究證明并不能減輕肩關(guān)節(jié)半脫位，并且還可能引起不利的結(jié)果[5]。

本研究使用充氣式肩吊帶，可以使患者坐位或立位時克服患側(cè)上肢的重力牽拉，矯正患肢的內(nèi)收內(nèi)旋傾向，維持正常的盂肱關(guān)節(jié)解剖關(guān)系。因此，充氣式肩吊帶可以早期用于患側(cè)上肢處于馳緩期的坐位或立位訓(xùn)練，保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)。本研究結(jié)果表明，充氣式肩吊帶在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上治療偏癱后肩關(guān)節(jié)半脫位復(fù)位率及總有效率有提高的趨勢，但尚沒有顯著性差異，可能與觀察例數(shù)少有關(guān)，有待于進(jìn)一步觀察。研究結(jié)果還顯示，充氣式肩吊帶對偏癱后肩痛及患側(cè)上肢運動功能有療效，治療8周后，肩痛患者減少，肩痛程度減輕，患側(cè)上肢運動功能改善。

該項技術(shù)投入少，操作簡單，易于在基層醫(yī)院開展，使患者節(jié)約住院費用，早日回歸社會，減輕家庭社會負(fù)擔(dān)，社會效益巨大。

[1]Shin BC,Lim HJ,Lee MS.Effectiveness of combined acupuncture therapy and conventional treatment on shoulder range of motion and motor power in stroke patients with hemiplegic shoulder subluxation:a pilot study[J].Int J Neurosci,2007,117(4):519-523.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范[M].北京：華夏出版社，1999：82-83.

[3]于兌生，惲?xí)云?運動療法與作業(yè)療法[M].北京：華夏出版社，2002：483.

[4]Huang YC,Liang PJ,Pong YP.Physical findings and sonography of hemiplegic shoulder in patients after acute stroke during rehabilitation[J].J Rehabil Med,2010,42:21-26.

[5]Forster A.The painful shoulder:physiotherapy treatment[J].Rev Clin Gerontol,1994,4:343-348.