汪俊劍

(天津市第五中心醫(yī)院，天津300450)

流行病學(xué)調(diào)查顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAHS)與高血壓有密切關(guān)系，50%的OSAHS患者合并高血壓，高血壓患者中至少30%有OSAHS［1］。OSAHS 是獨立于年齡、體質(zhì)量、飲食、吸煙以及心臟、腎臟疾病等因素之外引起高血壓的原因之一，被列為繼發(fā)性高血壓病因之首［2］，OSAHS患者即使清醒時血壓正常，其24 h的平均血壓亦高于正常，且對降壓藥物反應(yīng)差，其血壓晝夜節(jié)律異常，晨峰現(xiàn)象明顯，靶器官損害率和病死率較高［3］。2009年6月～2010年7月，我們觀察了持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)對OSAHS合并高血壓患者血壓晝夜節(jié)律的影響，現(xiàn)報告并分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 78例 OSAHS合并高血壓患者，男58例，女 24例;年齡(49.5±14.5)歲;體重指數(shù)(27.4 ±2.9)kg/m2;頸圍(41.1 ±3.1)cm。高血壓診斷符合2005年《中國高血壓指南》標(biāo)準(zhǔn)［24 h動態(tài)血壓(24 h ABP)監(jiān)測收縮壓(SBP)≥140 mmHg或/和舒張壓≥90 mmHg］;OSAHS中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)分會制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。排除可導(dǎo)致血氧下降的肺部疾病、心衰、腎功能不全、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、哮喘、腦血管病等。將78例患者隨機(jī)分為對照組38例、觀察組40例，兩組一般資料及病情有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)降壓藥物(ACEI類、利尿劑、CCBs、ARBs、β 受體阻滯劑)治療，選則每日1次給藥，至少兩種以上藥物聯(lián)合應(yīng)用。目標(biāo)血壓為＜140/90 mmHg。兩組均每3天一次上午8時測量同側(cè)上臂血壓，根據(jù)血壓控制情況增加或減少降壓藥種類。觀察組服降壓藥同時予CPAP治療:采用瑞典博雅(BREAS)PV101全自動正壓無創(chuàng)呼吸機(jī)，呼吸頻率為6～40次/min，壓力范圍6～12cmH2O。目標(biāo)為鼾聲停止，無睡眠呼吸暫停發(fā)生，SaO2≥92%占睡眠時間的98%以上，最低血氧飽和度(LSaO2)≥85%。治療前2周每天電話隨訪，必要時上門隨訪，以后每周電話隨訪，每月末見面隨訪，檢查機(jī)器內(nèi)部紀(jì)錄及使用時間。

1.3 監(jiān)測方法 治療前(停用影響血壓和心臟的藥物至少3個半衰期)及治療后12周行24 h血壓監(jiān)測及睡眠監(jiān)測，監(jiān)測當(dāng)日禁飲酒、咖啡、停用鎮(zhèn)靜劑。①24 h血壓監(jiān)測采用全自動Spacelab 90207型動態(tài)血壓監(jiān)測儀，白天(6時～22時)及夜間(22時～6時)測量分別為30、60min/次，血壓數(shù)據(jù)不少于50次。夜間收縮壓下降率(dSBP－nSBP)/dSBP和夜間舒張壓下降率［(dDBP-nDBP)/dDBP］均＞10%為杓型，反之為反杓型。要求獲得80%以上血壓的有效數(shù)據(jù)，收縮壓和舒張壓的極值予以去除;如有2 h以上的測量值缺失則隔日重新監(jiān)測。②睡眠監(jiān)測:采用PSG(R170-305型)睡眠監(jiān)測儀，監(jiān)測時間＞7 h。記錄睡眠呼吸參數(shù)，包括AHI、夜間平均血氧飽和度(MSaO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)、氧減飽和度指數(shù)(ODI4，每小時血氧飽和度＜90%的次數(shù))、最長呼吸暫停時間(LSA)及血氧飽和度(SaO2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓晝夜節(jié)律 見表1。

表1 兩組治療前后血壓日夜節(jié)律比較

2.2 睡眠呼吸參數(shù) 見表2。

表2 兩組治療前后睡眠呼吸參數(shù)比較(±s)

表2 兩組治療前后睡眠呼吸參數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較，△P＜0.05;與對照組治療后比較，*P＜0.01

觀察項目 觀察組(n=40)對照組(n=38)治療前 治療后AHI 51.1 ±24.4 9.3 ± 6.5△＊治療前 治療后49.9 ±25.0 47.3 ±21.6 MSaO2(%)84.3 ± 5.2 93.7 ± 2.2△＊ 83.4 ± 6.1 84.2 ± 5.9 LSaO2(%)63.5 ± 7.2 85.3 ± 8.0△＊ 64.6 ± 6.8 65.1 ± 7.3 ODI4 289.5 ±30.7 11.5 ± 5.5△＊ 295.0 ±32.0 297.0 ±31.7 LSA 63.4 ±21.2 10.3 ±10.6△＊62.8 ±15.1 63.2 ±14.5

3 討論

大量研究證實，OSAHS模式間歇低氧可引發(fā)和加重高血壓［5，6］。正常人和大多數(shù)無 OSAHS的高血壓患者血壓有明顯的晝升夜降的特點，即夜間睡眠血壓曲線呈所謂的杓狀節(jié)律變化。這種變化對適應(yīng)機(jī)體活動和保護(hù)心臟血管的功能有重要作用［7，8］。而OSAHS患者無論其是否并發(fā)高血壓，睡眠時血壓常發(fā)生異常改變，失去正常晝夜血壓的節(jié)律變化，夜間血壓曲線呈反杓狀并出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象。文獻(xiàn)報道，58% ～84%的0SAHS患者血壓晝夜變化節(jié)律呈反杓型曲線［9］，低氧血癥及睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的微覺醒是導(dǎo)致OSAHS患者夜間血壓節(jié)律非正?；闹匾蛩兀磸?fù)發(fā)生的微覺醒、低氧及睡眠片斷化可能導(dǎo)致日間及夜間血壓持續(xù)升高。來自國內(nèi)的臨床研究數(shù)據(jù)亦支持這一觀點。流行病學(xué)調(diào)查顯示，夜間血壓不下降或下降少者有更高的心血管疾病危險;24 h動態(tài)血壓波動在正常血壓水平時夜間和白天SBP或DBP比值每增加5%，則心血管死亡的危險性上升 20%［9，10］。

CPAP治療可在吸氣與呼氣時經(jīng)鼻對上呼吸道提供一定正壓，起到類似氣性夾板的作用，可支撐咽腭部軟組織，消除上呼吸道塌陷和狹窄，增加功能殘氣量，改善肺的順應(yīng)性，降低呼吸功消耗，促使肺泡通氣量增加;CPAP作用于氣道的壓力通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入(即反饋作用)，也可以使上氣道開放肌群作用增強(qiáng)，保持上氣道處于良好開放狀態(tài)。CPAP治療后，患者的化學(xué)感受器及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對低氧及高碳酸血癥的敏感性增加，上氣道肌肉張力增加，組織水腫明顯減輕;夜間低氧血癥和高碳酸血癥極大改善;可減少反復(fù)覺醒/睡眠，抑制交感神經(jīng)過度興奮;降低血中腎素和血管緊張素Ⅱ的濃度，從而利于血管平滑肌舒張，使外周阻力降低;降低血中醛固酮濃度，減輕水鈉潴留，減少血容量;低氧血癥的緩解使血管內(nèi)皮NO分泌增加，血管收縮舒張功能改善，外周阻力減低;隨著缺氧的改善和血壓的下降，壓力反射也將逐漸恢復(fù)正常。隨著覺醒次數(shù)的減少、睡眠結(jié)構(gòu)改善，自主神經(jīng)系統(tǒng)平衡恢復(fù)，血壓晝夜節(jié)律異常得以恢復(fù)，晨峰現(xiàn)象消失。低氧血癥緩解后可抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而遏制動脈硬化進(jìn)展，減低外周血管阻力，降低血壓。研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS所致的高血壓藥物降壓效果差，而CPAP治療可從根本上改善OSAHS患者夜間低氧血癥及高碳酸血癥，從而糾正交感神經(jīng)過度興奮及神經(jīng)體液內(nèi)分泌、血流動力學(xué)、代謝紊亂、炎癥反應(yīng)，使促發(fā)高血壓的一系列因素得到有效控制。

本研究觀察組治療后睡眠呼吸參數(shù)及血壓晝夜節(jié)律改善均明顯好于對照組，證實CPAP治療OSAHS合并高血壓效果確切，值得借鑒。

［1］Somers VK，White DP，Amin R，et al.Sleep apnea and cardiovascular disease::an AHA/ACCF.expert consensus docment［J］.Circulation，2008，118(7):1080-1111.

［2］Sbamsuzzaman AS，Gersh BJ，Somers VK.Obstructive sleep apned:implications for cardiac and vascular disease［J］.JAMA，2003，290(5):1906-1914.

［3］Lollop NA.Obstructive sleep apnea syndrome［J］.SeminRespir Crit Care Med，2005，(2):13-24

［4］中華醫(yī)學(xué)會呼吸疾病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42(8):594-597.

［5］Logan A.Sleep-disordered breathing and hypertention［J］.Am J Respir Crit Care Med，2009，179(12):1082-1083.

［6］Izzedine H，Launay-Vaeher V，Deray G.Abnormal blood pressure circadian rhythm:a target organ damage［J］.Int j Cardiol，2006，107(9):343-349.

［7］Madin K，Iqbal P.Twenty-four hour ambulatory blood pressure monito ring:a new tool for determining cardiovascular prognosis［J］.Postgrad Med J，2006，82(7):548-551.

［8］Parlapiano C，Borgia MC，Minni A，et al.Cortisol circadian rhythm and 24 hour hoher arterial pressure in OSAS patients［J］.Endocr Res，2005，31(10):371-374.

［9］Peppard PE，Young T，Palta M，et al.Prospective study of the association between sleep disordered breathing and hypertension［J］.New Engl J Med，2004，342(19):1378

［10］Ziegler MG.Sleep disorders and the failure to lower nocturnal blood pressure［J］.Curr Opin Nephrol Hypertens，2003，12(4):97-102.