馮曉娜，杜佳秋

（佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 佳木斯 154002）

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMs）是育齡婦女的常見病，其所表現(xiàn)的痛經(jīng)和不孕嚴(yán)重威脅著廣大育齡女性的身心健康。雖然內(nèi)異癥是一種良性婦科疾病，但它的某些生物學(xué)行為卻與惡性腫瘤類似，特別是其組織侵襲和血管生成能力，但其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主導(dǎo)理論是1927年Sampson提出的經(jīng)血逆流的子宮內(nèi)膜種植學(xué)說。但是大量的研究已證實(shí)：經(jīng)血逆流是一種育齡女性經(jīng)期常見的生理現(xiàn)象，發(fā)生率高達(dá)70%～90%，而只有10%～15%的患者發(fā)生內(nèi)異癥，提示經(jīng)血逆流只是誘因，而闡明異位內(nèi)膜黏附、侵襲和血管形成等機(jī)制才是認(rèn)識內(nèi)異癥發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。環(huán)氧合酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）是催化膜磷脂花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素類物質(zhì)的限速酶，這些代謝產(chǎn)物在炎癥、腫瘤、免疫、過敏等病理過程中起著重要作用。炎癥過程中前列腺素的產(chǎn)生主要由COX-2來催化合成，而炎性前列腺素則被認(rèn)為是促血管生成原。一些研究認(rèn)為，COX-2參與子宮內(nèi)膜異位癥的血管形成，與EMs密切相關(guān)。血管形成在EMs的發(fā)病中具有重要作用，其中，血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelial growth factor，VEGF）作為特異性的內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂素，是最為關(guān)鍵的血管形成因子，它可以刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞生長和體內(nèi)新生血管形成，通過自分泌與旁分泌的方式調(diào)控異位病灶的種植與發(fā)展。隨經(jīng)血逆流入腹腔的子宮內(nèi)膜附著在腹膜和其他部位時(shí)，異位內(nèi)膜本身及其周圍組織新血供的建立和維持是子宮內(nèi)膜異位種植成活和EMs發(fā)生的基本條件。已有研究表明，COX-2和VEGF在包括乳腺癌、消化道腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤、腦腫瘤以及肺癌在內(nèi)的多種腫瘤中明顯增高，并與其生物學(xué)行為相關(guān)，但與子宮內(nèi)膜異位癥的關(guān)系報(bào)道較少。為此，醫(yī)院采用免疫組織化學(xué)方法檢測COX-2和VEGF在EMs組織中的表達(dá)，探討COX-2和VEG F之間的相互關(guān)系，以及COX-2對EMs組織血管形成的影響，為子宮內(nèi)膜異位癥的病因及靶向治療提供一條新的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）異位內(nèi)膜組：選擇佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年1月—2011年6月入院EMs患者32例，年齡27～45（平均36.7）歲。術(shù)后病理檢查證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位，并且異位病灶組織內(nèi)可見完整的腺體和間質(zhì)。同時(shí)選用在位及異位內(nèi)膜標(biāo)本32份，其中增生期14例，分泌期18例。

（2）正常對照組:因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)后取子宮內(nèi)膜的患者共33例（病理檢查顯著增生期內(nèi)膜18例，分泌期內(nèi)膜15例），年齡40～56（平均49.8）歲。后病理證實(shí)為正常子宮內(nèi)膜組織。

兩組年齡分布、內(nèi)膜分期無明顯差異（P>0.05）。所有納入實(shí)驗(yàn)的患者無內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)外科疾病，術(shù)前6個(gè)月內(nèi)均未接受過非甾體類激素藥物治療、放置宮內(nèi)節(jié)育器及放、化療，子宮內(nèi)膜無病理改變。內(nèi)膜分期及病理結(jié)論由病理科醫(yī)師判斷及復(fù)核。

1.2 結(jié)果判斷

用定位定性法，低倍鏡下觀察切片5個(gè)視野，取其平均值為每張切片的觀察結(jié)果，根據(jù)染色強(qiáng)度與范圍作出每張切片分級。結(jié)果評定方法：COX-2、VEG F陽性效應(yīng)產(chǎn)物為棕黃色顆粒，分布于胞漿。以細(xì)胞漿著色程度（淺、中、深）及計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞中的陽性細(xì)胞數(shù)來判定。組織學(xué)評定：陰性（-）：細(xì)胞無著色，記分為0分；弱陽性（+）：細(xì)胞輕度著色染成淡黃色，陽性細(xì)胞數(shù)<25%，記分為1分；陽性（++）：細(xì)胞著色染成黃色，陽性細(xì)胞數(shù)25%～50%，記分為2分；強(qiáng)陽性（+++）：細(xì)胞明顯著色，呈棕黃色，陽性細(xì)胞數(shù)>50%，記分為3分。其中，陰性、弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性，分別表示不表達(dá)、弱表達(dá)、中度表達(dá)和強(qiáng)表達(dá)。結(jié)果判斷在雙盲下進(jìn)行，每張切片有兩位病理醫(yī)師分別計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

免疫組化測定結(jié)果應(yīng)用SPSS for windows 11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)X2檢驗(yàn)和spearman等級相關(guān)分析，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜異位癥患者異位與在位內(nèi)膜及對照組正常子宮內(nèi)膜COX-2的表達(dá)

無論在位與異位內(nèi)膜，COX-2的染色主要定位于腺體細(xì)胞的胞質(zhì)，間質(zhì)細(xì)胞染色差異較大，不計(jì)入陽性計(jì)數(shù)。32例異位內(nèi)膜中，有26例COX-2表達(dá)為陽性；32例在位內(nèi)膜中，有20例COX-2表達(dá)為陽性；33例對照組正常子宮內(nèi)膜中，有18例COX-2表達(dá)為陽性。見表1。

表1 COX-2在E Ms組織及對照組織中的表達(dá)

注：異位內(nèi)膜與在位內(nèi)膜相比*P<0.01，差異有顯著性。異位內(nèi)膜與正常內(nèi)膜相比**P<0.01，差異有顯著性。在位內(nèi)膜與正常內(nèi)膜相比***P>0.05，差異無顯著性。

COX-2在對照組正常子宮內(nèi)膜、EMs患者在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜組織中的表達(dá)陽性率分別為54.5%、62.5%、81.25%，呈現(xiàn)逐漸升高，差異具有顯著意義（P<0.01）。異位內(nèi)膜組與在位內(nèi)膜組COX-2表達(dá)差異具有顯著意義（P<0.01）；異位內(nèi)膜組與正常內(nèi)膜組COX-2表達(dá)差異具有顯著意義（P<0.01）；在位內(nèi)膜組與正常內(nèi)膜組COX-2表達(dá)差異無顯著意義（P>0.05）。

2.2 COX-2的表達(dá)與月經(jīng)周期的關(guān)系

在EMs中的異位內(nèi)膜組織不隨月經(jīng)周期而發(fā)生變化，大部分為增生期改變，推測其機(jī)制可能是月經(jīng)周期的激素調(diào)控機(jī)制可能無法影響COX-2的表達(dá)，但其具體機(jī)制還需要其他相關(guān)試驗(yàn)的進(jìn)一步證明。33例正常子宮內(nèi)膜，增生期18例中有9例COX-2表達(dá)為陽性，分泌期15例中有9例COX-2表達(dá)為陽性。32例EMs在位內(nèi)膜，增生期14例中有8例COX-2表達(dá)為陽性，分泌期18例中有12例COX-2表達(dá)為陽性。見表2。

正常子宮內(nèi)膜中COX-2的表達(dá)，分泌期陽性率60%，增生期陽性率50%，兩者比較差異具有顯著意義（P<0.01），EMs在位內(nèi)膜中的COX-2的表達(dá)，分泌期陽性率66.67%，增生期陽性率

表2 COX-2的表達(dá)與月經(jīng)周期的關(guān)系

2.3 子宮內(nèi)膜異位癥患者異位與在位內(nèi)膜及對照組正常子宮內(nèi)膜VEG F的表達(dá)

無論在位與異位內(nèi)膜，VEG F染色主要定位于腺體細(xì)胞的胞質(zhì)，同時(shí)也分散存在于周圍間質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿中，但是為弱著色，不計(jì)入陽性計(jì)數(shù)。32例異位內(nèi)膜中，有30例VEG F表達(dá)為陽性；32例在位內(nèi)膜中，有19例VEG F表達(dá)為陽性；33例對照組正常子宮內(nèi)膜中，有17例VEG F表達(dá)為陽性。見表3。

表3 VEG F在E Ms組織及對照組織中的表達(dá)

VEG F在對照組正常子宮內(nèi)膜、EMs患者在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜組織中的表達(dá)陽性率分別為51.51%、59.38%、93.75%，呈現(xiàn)逐漸升高，差異具有顯著意義（P<0.01）。異位內(nèi)膜組與在位內(nèi)膜組VEG F表達(dá)差異具有顯著意義（P<0.01）；異位內(nèi)膜組與正常內(nèi)膜組VEG F表達(dá)差異具有顯著意義（P<0.01）；在位內(nèi)膜組與正常內(nèi)膜組VEG F表達(dá)差異無顯著意義（P>0.05）。

2.4 VEG F的表達(dá)與月經(jīng)周期的關(guān)系

33例正常子宮內(nèi)膜，增生期18例中有9例VEG F表達(dá)為陽性，分泌期15例中有8例VEG F表達(dá)為陽性。32例EMs在位內(nèi)膜，增生期14例中有6例VEG F表達(dá)為陽性，分泌期18例中有13例VEG F表達(dá)為陽性，見表4。

正常子宮內(nèi)膜中VEG F的表達(dá)，分泌期陽性率53.33%，增生期陽性率50%，兩者比較差異具有顯著意義（P<0.01），EMs在位內(nèi)膜中的VEG F表達(dá)，分泌期陽性率72.22%，增生期陽性率42.86%，兩者比較差異具有顯著意義（P<0.05），EMs在位分泌期內(nèi)膜的VEG F的表達(dá)高于正常分泌期內(nèi)膜，差異具有顯著意義（p<0.05）。

表4 VEG F的表達(dá)與月經(jīng)周期的關(guān)系

2.5 COX-2與VEG F在子宮內(nèi)膜異位癥中表達(dá)的關(guān)系

COX-2表達(dá)陽性的EMs異位內(nèi)膜組織中，VEG F的陽性表達(dá)率為100%（26/26）；COX-2表達(dá)陰性的EMs異位內(nèi)膜組織中，VEG F的陽性表達(dá)率為66.67%（4/6），等級相關(guān)分析表明，兩者的表達(dá)有相關(guān)性（r=0.78，P<0.01），見表 5。

表5 COX-2與VEG F在E Ms組織中的表達(dá)等級相關(guān)分析

3 本的收集和處理：腹腔鏡手術(shù)常規(guī)置鏡后討論

COX-2被認(rèn)為是一種快速反應(yīng)基因，在大多數(shù)正常組織中活性很低，較少表達(dá)，但在細(xì)胞受到各種刺激，如炎性介質(zhì)、生長因子、細(xì)胞因子、促癌劑等的誘導(dǎo)下迅速合成，參與炎癥過程和腫瘤的細(xì)胞增殖與分化過程。本實(shí)驗(yàn)中，COX-2在EMs組織中的陽性表達(dá)率明顯高于正常對照組，提示COX-2可能對EMs的發(fā)生發(fā)展有重要作用，與Ota等實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，Ota等認(rèn)為，異位的子宮內(nèi)膜COX-2的過度表達(dá)及活性異常導(dǎo)致前列腺素合成異常，可能是EMs表現(xiàn)為炎癥及慢性疼痛的主要原因，并促進(jìn)了其病理生理過程。

VEG F是一種高度特異性的血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，與以血管過度生成為特點(diǎn)的病理過程密切相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，VEGF染色主要定位于腺體細(xì)胞的胞質(zhì)，同時(shí)也分散存在于周圍間質(zhì)細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的胞漿中。其在正常內(nèi)膜中的陽性表達(dá)率為51.51%，其中分泌期與增殖期相比P<0.05，差異有顯著意義，與Smith等研究結(jié)果相符。EMs患者在位內(nèi)膜和對照組正常內(nèi)膜的VEG F在分泌期腺上皮的染色強(qiáng)度明顯升高，提示在分泌期內(nèi)膜種植更易于成功。內(nèi)異癥組在位內(nèi)膜VEG F表達(dá)增強(qiáng)，說明這種血管生成活性增強(qiáng)的子宮內(nèi)膜返流入腹腔后，可能比正常子宮內(nèi)膜更容易刺激周圍腹膜形成新的血管，從而使患病的可能性增加。VEG F的高表達(dá)使病灶部位有著更為豐富的血管生成，這位異位內(nèi)膜的種植和存活提供了物質(zhì)條件，而另一方面，異位內(nèi)膜的生長可以表達(dá)更多的VEG F，又進(jìn)一步促進(jìn)血管增生，形成了一種惡性循環(huán)。

Mestre等報(bào)道，COX-2可使腫瘤中的VEG F表達(dá)上調(diào)，抑制COX-2則可抑制VEG F的表達(dá)。其機(jī)制為一些細(xì)胞因子誘導(dǎo)COX-2表達(dá)上調(diào)后可能通過增高的PG上調(diào)了VEG F的表達(dá)，VEGF又通過旁分泌或自分泌的形式作用于子宮內(nèi)膜細(xì)胞，刺激血管生成。通過本文研究，可以為子宮內(nèi)膜異位癥的治療提供一條新思路。