高明松，彭 聰，譚 燚

(湖北中醫(yī)藥大學附屬武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院，湖北武漢430022)

糖尿病性周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)臨床表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛或有冷感、針刺感等，肌無力甚至肌肉萎縮。DPN可與糖尿病同時發(fā)生，亦可為糖尿病的首發(fā)癥狀或是在糖尿病控制良好后出現(xiàn)，還可能是糖尿病前或糖耐量異常周圍神經(jīng)病和胰島素介導的周圍神經(jīng)病［1］。由于糖尿病性周圍神經(jīng)病變發(fā)病機制復雜，因此治療缺少理想藥物。我們用中藥熏洗聯(lián)合甲鈷胺靜脈推注治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變?nèi)〉幂^好療效，報道如下。

1 臨床資料

共84例，均為2007年1月～2010年2月住院患者，隨機分為兩組。觀察組42例，男22例、女20例，年齡52～73歲、平均64．5歲，糖尿病病程4～20年，空腹血糖(10．5±4．32)mmol/L。對照組42例，男21例、女21例，年齡50～69歲、平均63．5歲，糖尿病病程3～22年，空腹血糖(11．7±5．25)mmol/L。兩組性別、年齡、病程、血糖等比較均無顯著性差異(P ＞0．05)。

符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的糖尿病診斷標準。糖尿病性周圍神經(jīng)病變診斷標準參照《實用糖尿病學》［2］。①有明確的糖尿病病史;②有肢體感覺神經(jīng)或運動神經(jīng)病變，感覺異常(肢體麻木，蟻行感或燒灼感、肢冷等)、疼痛(燒灼樣、閃電樣、刀割樣疼痛，夜間尤甚)、肌無力等癥狀;③深淺感覺減退或消失，跟腱反射減退或消失;④肌電圖感覺或運動神經(jīng)傳導速度減慢;⑤排除導致周圍神經(jīng)病變的其他疾病，如骨質增生、藥物性周圍神經(jīng)炎等。

2 治療方法

中藥:桂枝 20g，花椒 20g，桃仁 20g，紅花 20g，川芎20g，赤芍 20g，當歸 20g，地龍 20g，乳香 20g，沒藥 20g。加水1000mL，煎湯400mL，放入精銳活氧電子按摩足盆(深圳市精銳實業(yè)有限公司生產(chǎn)，PMF－V型)配制成4000mL混合液，加溫煮沸熏蒸患肢，待溫度降至40℃ ～50℃時浸泡患肢，每日2次，每次20～25min。

西藥:甲鈷胺500μg，每日1次，靜脈推注。

觀察組用中藥加西藥治療，對照組只用西藥治療，均4周為一療程。

治療期間均用胰島素或降糖藥使空腹血糖為(4．4～7．0)mmol/L，餐后2h 血糖為(6．0 ～10．0)mmol/L。

3 觀察方法

依據(jù)中國中醫(yī)藥學會消渴病專業(yè)委員會制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準》［3］。無癥狀積0分，癥狀輕微積1分，癥狀時輕時重積2分，癥狀持續(xù)嚴重積3分，總體癥狀積分(D)=∑xd(各種癥狀積分總和)。各種癥狀為四肢冷感、疼痛、肢體麻木或感覺異常、皮膚顏色、局部腫脹、有無潰瘍。

4 療效標準

臨床治愈:臨床癥狀消失，皮膚顏色恢復正常，各項觀測指標恢復正常。顯效:臨床癥狀明顯好轉，皮膚顏色明顯改善，總體癥狀積分(D)下降率80%以上，各項觀測檢驗指標較前好轉。有效:臨床癥狀好轉，皮膚顏色有改善，總體癥狀積分(D)下降率50% ～80%，各項觀測指標無明顯變化。無效:達不到“有效”標準。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組療效比較 例(%)

神經(jīng)傳導速度比較見表2。

表2 兩組治療前后肌電圖檢測比較(m/s±s)

表2 兩組治療前后肌電圖檢測比較(m/s±s)

注:與本組治療前比較，*P ＜0．01;與對照組治療后比較，△P＜0．01。

MNCV SNCV腓總神經(jīng) 脛神經(jīng) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng)對照組 治療前組別 時間35．3 ±4．2 34．7 ±5．1 34．5 ±3．6 35．5 ±3．2治療后 38．7 ±5．2* 38．5 ±5．3* 38．3 ±4．5* 39．5 ±2．6*觀察組 治療前 35．1±5．1 33．8±4．5 35．2±3．2 36．7±3．5治療后 39．3±6．3＊△ 41．6±5．8＊△ 41．1±5．2＊△ 42．1±3．4＊△

6 討論

糖尿病性周圍神經(jīng)病變與代謝紊亂、血管障礙及神經(jīng)因子分泌減少等有關。長期高血糖導致血脂代謝紊亂、血管內(nèi)膜增生、毛細血管基底膜增厚、血管與內(nèi)皮細胞腫脹、糖蛋白沉積、管壁狹窄、微循環(huán)障礙，引起神經(jīng)組織缺血缺氧、氧化應激增強、自由基生成過多，最終使終末糖基化產(chǎn)物(AGEs)形成過多。高血糖時活性氧(ROS)抑制了糖酵解的關鍵酶即3－磷酸甘油醛脫氫酶(GAPDH)的活性，導致6－磷酸葡萄糖的累積，從而激活多元醇通路［4］。糖尿病性周圍神經(jīng)病變的治療主要是控制血糖，改善微循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)修復、止痛等。

中醫(yī)早有消渴日久，合并痹證、痿證、手足麻木、腿膝枯細的認識。中藥桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀通脈止痛，當歸活血補血，地龍破血逐瘀，桂枝溫經(jīng)通脈、散寒止痛。諸藥合用，有溫經(jīng)通陽、活血止痛之效。藥理研究表明，赤芍可使凝血酶原時間、部分凝血活酶時間明顯延長，抑制凝血酶集中纖維蛋白原，激活纖溶酶原，使凝固的纖維蛋白溶解［5］。川芎嗪可抑制血小板花生四烯酸代謝，對血小板TXA2樣物質的生物合成和生物活性均有抑制作用，同時又能促進血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生PGI2，增加血小板cAMP含量，抑制血小板聚集和釋放反應［6］。地龍有明顯抗凝血、擴張血管和改善微循環(huán)作用，紅花能抑制Ca2+內(nèi)流而舒張血管平滑肌，通過抑制血小板的聚集與釋放，保護抗凝血酶Ⅲ等而抗凝血，抑制血栓形成，抗自由基，抗氧化等［7］。桂枝有鎮(zhèn)痛作用。

精銳活氧電子按摩足盆有水流沖浪、震動加溫、按摩的功能，可刺激局部皮膚、血管、神經(jīng)，起到松弛肌筋、活血通絡作用。藥物在熱能的作用下通過皮膚直接進入血絡，輸布全身而發(fā)揮藥效。

甲鈷胺為維生素B12在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物，作用機制是通過甲基轉化反應促進核酸、蛋白質、脂質代謝而促進神經(jīng)細胞內(nèi)核酸和蛋白質以及神經(jīng)髓鞘的合成，從而修復受損傷的周圍神經(jīng)。

中藥配合甲鈷胺治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變可提高治愈率，降低截肢率。

［1］Sumner CJ，Sheth S，Griffin JW，etal．The spectrum ofneuropathy in diabetic and impaired glucose tolerance［J］．Neurology，2003，60(1):108 －111．

［2］蔣國彥．實用糖尿病學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1992．258．

［3］中國中醫(yī)藥學會消渴病專業(yè)委員．消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評定標準［J］．中國醫(yī)藥學報，1993，8(3):54．

［4］劉硒碲．糖尿病周圍神經(jīng)病變研究進展［J］．廣西醫(yī)科大學學報，2010，27(2):317 －319．

［5］阮金蘭，趙鐘祥，曾慶忠，等．赤芍化學成分和藥理作用的研究進展［J］．中國藥理學通報，2003，19(9):965 －970．

［6］程先超，劉新泳，徐文方，等．川芎嗪心腦血管藥理學研究進展［J］．中國醫(yī)院藥學雜志，2005，25(7):661－663．

［7］李中原，涂秀華．紅花黃色素的藥理研究進展［J］．中藥新藥與臨床藥理，2005，16(2):153 －156．