喻建平 張艷珍 陳國忠

1.江西省中醫(yī)院風(fēng)濕科，江西南昌 330006；2.江西中醫(yī)學(xué)院，江西南昌 330006

以腫瘤壞死因子拮抗劑為代表的生物制劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕免疫病，臨床療效確切，但存在結(jié)核、腫瘤及胃腸等不良反應(yīng)，影響全程治療的進(jìn)行。筆者用中醫(yī)治未病思想進(jìn)行干預(yù)治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用數(shù)字表法將入選的30例患者隨機(jī)分為兩組。干預(yù)治療組20例，男6例，女14例；年齡19～72歲，平均（40.2±3.4）歲；病程6個(gè)月～23年，平均（10.7±5.1）年；病情輕度6例，中度10例，重度4例；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎16例，強(qiáng)直性脊柱炎4例。非干預(yù)治療組10例，男3例，女7例；年齡20～70歲，平均（41.5±3.8）歲；病程8個(gè)月～25年，平均（9.8±6.3）年；病情輕度4例，中度5例，重度1例；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎7例，強(qiáng)直性脊柱炎3例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2009年EULAR/ACR類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)與強(qiáng)直性脊柱炎分類診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)體質(zhì)分類采用2009年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》標(biāo)準(zhǔn)。選擇符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)體質(zhì)分類標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲；1個(gè)月內(nèi)未用激素、免疫抑制劑，從未用過生物制劑；非妊娠、哺乳期婦女；無心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病和精神疾病患者為研究對(duì)象。

1.3 方法

1.3.1 非干預(yù)治療組 用英夫利昔單抗類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎3 mg / （kg·次），強(qiáng)直性脊柱炎5 mg/（kg·次），第0、2、6周各注射1次。治療前及治療后第10周查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血沉，C反應(yīng)蛋白，胸片各1次。記錄不良反應(yīng)。

1.3.2 干預(yù)治療組 在使用英夫利昔單抗前15 d開始用中藥（每日1劑，連續(xù)服用8周），根據(jù)不同體質(zhì)選方用藥。氣虛質(zhì)：補(bǔ)中益氣湯（黃芪15 g，甘草5 g，人參10 g，當(dāng)歸10 g，陳皮6 g，升麻3 g，柴胡3 g，白術(shù)10 g）；陽虛質(zhì)：腎氣丸（熟地24 g，山藥12 g，山萸12 g，澤瀉9 g，茯苓9 g，丹皮9 g，桂枝3 g，附子3 g）；陰虛質(zhì)：六味地黃丸（熟地24 g，山萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，丹皮9 g，茯苓9 g）；痰濕質(zhì)：滌痰湯（法夏12 g，膽星6 g，桔紅12 g，枳實(shí) 6 g，茯苓 12 g，人參 10 g，菖蒲 6 g，竹茹 6 g，甘草 3 g，生姜4片，大棗4枚）；濕熱質(zhì)：宣痹湯（防已15 g，杏仁15 g，滑石 15 g，連翹 9 g，山梔 9 g，苡仁 15 g，法夏 9 g，晚蠶砂 9 g，赤小豆9 g）；血瘀質(zhì)：血府逐瘀湯（桃仁12 g，紅花9 g，當(dāng)歸9 g，生地9 g，川芎5 g，赤芍6 g，牛膝9 g，桔梗5 g，枳殼6 g，柴胡3 g，甘草3 g）；氣郁質(zhì)：逍遙散（甘草6 g，白芍12 g，當(dāng)歸12 g，柴胡12 g，茯苓12 g，白術(shù)12 g，生姜3片，薄荷3 g）；特稟質(zhì)：玉屏風(fēng)散（黃芪30 g，防風(fēng)15 g，白術(shù)15 g）。英夫利昔單抗用法同非干預(yù)治療組。治療前后查血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血沉，C反應(yīng)蛋白，胸片各1次。記錄不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩樣本率的比較采用u檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

中醫(yī)干預(yù)治療能顯著降低英夫利昔單抗的不良反應(yīng)發(fā)生率。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

自1993年發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子拮抗劑可抑制與風(fēng)濕病的反生發(fā)展有關(guān)的致炎細(xì)胞因子TNF后[1]，近年來腫瘤壞死因子拮抗劑治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)制性脊柱炎的療效已得到肯定[2]。但腫瘤壞死因子拮抗劑的應(yīng)用可導(dǎo)致不良反應(yīng)的產(chǎn)生，主要包括感染，惡性腫瘤，血液系統(tǒng)異常，脫髓鞘病變/神經(jīng)病變，心力衰竭/惡化，肝酶升高，出現(xiàn)自身抗體和自身免疫病及輸注反應(yīng)或超敏反應(yīng)[3]，其中最常見的不良反應(yīng)為超敏反應(yīng)及感染（包括肺炎、敗血癥、結(jié)核病、真菌感染等）[3-4]。由于這些不良反應(yīng)的存在，使得患者望而生畏或依從性降低，嚴(yán)重影響風(fēng)濕病正規(guī)治療的正常進(jìn)行。面對(duì)如此現(xiàn)狀，有2種選擇，①被動(dòng)應(yīng)對(duì)即事后處理，出現(xiàn)感染則治療感染，出現(xiàn)腫瘤則治療腫瘤，所謂對(duì)癥處理。被動(dòng)應(yīng)對(duì)的結(jié)果是窮于應(yīng)付，顧此失彼，手忙腳亂。②主動(dòng)出擊即事前干預(yù)。中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰……是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，是之謂也。”認(rèn)為病已成而后治之，尤如渴而穿井，斗而鑄錐，主張病未成而先治之。治未病是圣人之道，包括未病先防、既病防變、防微杜漸3個(gè)方面。將治未病思想應(yīng)用于防控腫瘤壞死因子拮抗劑的不良反應(yīng)，具體措施是提前干預(yù)，在使用腫瘤壞死因子拮抗劑之前，根據(jù)患者不同體質(zhì)類型，進(jìn)行辨證論治，使患者陰陽氣血趨于平和，提高機(jī)體對(duì)各種致病因素的應(yīng)激能力，從而預(yù)防某些病變的發(fā)生[5]。本研究提示，中醫(yī)干預(yù)治療能有效降低腫瘤壞死因子拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。推測(cè)中醫(yī)干預(yù)治療對(duì)腫瘤壞死因子拮抗劑的減量、停用及維持有效療效也將起到積極作用，值得進(jìn)一步研究。

[1] Ellior MJ,Maini RN,Feldmann M,et al.Treatment of rheumatoid arthritis with chimeric monoclonaantibodies to tumor necrosis factor alpha[J].Arthritis Rheum,1993,36(12):1681-1690.

[2] Heiberg MS,Nordvag BY,Mikkelsen K,et al.The comparative effectiveness of tumor necrosis factor-blocking agents in patients with rheumatoid arthritis and patients with ankylosing spondulitis: a six-month, longitudinal,observational,multicenter study[J].Arthritis Rheum, 2005,52(8):2506-2512.

[3] 張莉云，黃烽.生物制劑治療強(qiáng)制性脊柱炎研究進(jìn)展[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 , 2005，9（2）：112-115.

[4] 王莉沙，黃烽，張江林，等.腫瘤壞死因子拮抗劑在治療強(qiáng)制性脊柱炎中的安全性分析[J].中國新藥雜志, 2007，16（7）：556-561.

[5] 楊文勇 .再談“治未病”[J].甘肅中醫(yī)，2010，23（3）：1-3.