南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院影像中心（廣東 廣州 510515）

虞康惠 成官迅 劉國(guó)順 閻 靜

滑膜肉瘤的影像特征分析

南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院影像中心（廣東 廣州 510515）

虞康惠 成官迅 劉國(guó)順 閻 靜

目的 探討滑膜肉瘤的影像學(xué)特征，以提高對(duì)本病的診斷水平。方法回顧性分析經(jīng)病理確診的10例滑膜肉瘤的臨床及影像學(xué)資料。 結(jié)果 ①滑膜肉瘤好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)附近，尤其下肢關(guān)節(jié)；②X線表現(xiàn)為軟組織腫脹或明顯腫塊影，腫塊內(nèi)有時(shí)可見點(diǎn)狀鈣化；CT一般表現(xiàn)為略低于肌肉密度的腫塊，內(nèi)部密度欠均勻，可見腫塊內(nèi)鈣化及鄰近骨質(zhì)侵犯；MRI示腫瘤信號(hào)不均勻，T2WI上腫瘤多呈三重信號(hào)征，其間有低信號(hào)間隔，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。 結(jié)論 滑膜肉瘤具有一定的影像學(xué)特征表現(xiàn)，尤其MRI特點(diǎn)有較強(qiáng)的診斷參考價(jià)值。

滑膜肉瘤；X線；計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；磁共振成像；病理

滑膜肉瘤是軟組織惡性腫瘤，多位于四肢大關(guān)節(jié)附近，也可發(fā)生于沒有滑膜組織的部位，如肌肉、腹壁、腹膜后區(qū)等?；と饬龅呐R床表現(xiàn)無特征性，且缺乏特異的影像表現(xiàn)，所以誤診率較高。為了提高滑膜肉瘤的術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性，筆者回顧分析了本院2000年1月-2010年8月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的10例滑膜肉瘤的臨床和影像資料報(bào)告如下。

材料與方法

1.1 一般資料10例滑膜肉瘤均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中男、女各5例，年齡15-74歲，平均年齡37.1歲。10例均為原發(fā)?；颊呔驮\時(shí)都以發(fā)現(xiàn)腫物或腫脹為主訴，從有癥狀到首診時(shí)間為7周-9年，其中2例有外傷史。體檢時(shí)7例腫物有觸壓痛，所有病變局部皮膚均無紅腫發(fā)熱。10例患者中術(shù)前X線平片檢查9例，CT和MRI檢查各2例，其中CT增強(qiáng)2例，MRI增強(qiáng)1例；術(shù)后CT和MRI復(fù)查各1例，均行平掃加增強(qiáng)。

1.2 檢查設(shè)備X線檢查采用GE Revolution XR/d 型800mA數(shù)字化X 線機(jī)。CT檢查采用GE Lightspeed 16層螺旋CT機(jī)行常規(guī)橫斷掃描，優(yōu)維顯350增強(qiáng)掃描。MRI檢查采用Siemens 1.5T Vison Plus或GE 3.0T EXCITE HD超導(dǎo)型磁共振掃描儀，Gd-DTPA增強(qiáng)掃描。

結(jié) 果

2.110例滑膜肉瘤中，足部3例，大腿2例，胸椎旁2例，上臂1例，臀部1例，食管壁1例，病變位置均深在，其中7例位于四肢關(guān)節(jié)附近。2例滑膜肉瘤術(shù)后復(fù)查有復(fù)發(fā)征象。

2.2 X線平片6例表現(xiàn)為較明顯的軟組織腫脹或腫塊影，邊界欠清，其中2例腫塊內(nèi)可見鈣化影（圖1）。3例非四肢部位和1例右臀部滑膜肉瘤X線平片僅見病灶區(qū)呈密度減低，均未見確切軟組織腫塊影。

2.3 CT檢查2例為術(shù)前檢查，1例為術(shù)后復(fù)查，均行平掃加增強(qiáng)掃描。平掃均表現(xiàn)為略低于肌肉密度的腫塊，腫塊內(nèi)部密度欠均勻,1例邊界清楚，腫塊內(nèi)鈣化影顯示較清楚，CTA明確顯示腫瘤與血管的關(guān)系（圖2）；2例邊界不清楚，其中1例呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫塊邊緣可見斑點(diǎn)狀鈣化，鄰近骨質(zhì)可見溶骨性破壞（圖3）。增強(qiáng)掃描3例均呈不均勻強(qiáng)化，壞死囊變區(qū)無強(qiáng)化（圖4）。

2.4 MRI檢查3例滑膜肉瘤中1例位于右臀部髖關(guān)節(jié)旁，為術(shù)后半年復(fù)查發(fā)現(xiàn)，2例腫塊位于胸椎旁肌間隙內(nèi)，其中2例腫塊形態(tài)為分葉狀，1例為團(tuán)塊狀，腫塊邊界較清楚。在T2WI上，腫瘤表現(xiàn)為以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，其中2例瘤內(nèi)呈高、等、低三重信號(hào)（圖8），抑脂像可顯示其間條帶狀低信號(hào)間隔（圖6）；MRI/T1WI上，病灶均表現(xiàn)為等、低信號(hào)（圖7）；2例增強(qiáng)掃描病灶明顯不均勻強(qiáng)化（圖8），囊變壞死成分未見明顯強(qiáng)化（圖6）。3例均對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)有侵犯，其中2例除了周圍軟組織受侵外，還可見局部骨質(zhì)破壞征象。

圖1、2 病例1：左大腿上段軟組織腫塊影，X線正位片（圖1）可見軟組織腫塊內(nèi)團(tuán)片狀致密鈣化影(黑箭)，CT血管造影（圖2）清楚顯示腫瘤的血供情況，周圍股動(dòng)脈受推擠(白箭)。

圖3、4 病例2：右側(cè)腹股溝區(qū)可見一巨大占位性病變，邊緣可見斑點(diǎn)狀鈣化（黑箭），右側(cè)恥骨可見溶骨性破壞（白箭），CT橫斷位平掃呈等低混雜密度（圖3），增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)強(qiáng)化不明顯（圖4）。

圖5-8 病例3：右側(cè)臀部可見分葉狀軟組織腫塊影（白箭），MRI冠狀位示腫塊呈囊實(shí)性混雜信號(hào)，T2WI可見高、等、低三重信號(hào)（圖5），抑脂像較清楚顯示低信號(hào)間隔（圖6，黑箭）；橫斷面T1WI示病灶呈等、低信號(hào)（圖7），增強(qiáng)掃描腫塊呈放射狀不均勻強(qiáng)化（圖/），囊變壞死區(qū)及間隔不強(qiáng)化（圖8），病灶與周圍肌肉分界欠清。

討 論

3.1 臨床表現(xiàn)滑膜肉瘤為屬于間葉性梭形細(xì)胞腫瘤，是由未分化間葉細(xì)胞發(fā)生的具有滑膜分化特點(diǎn)的惡性腫瘤，具有向上皮細(xì)胞及纖維細(xì)胞雙相分化的特點(diǎn)和不同的分化程度，分為纖維分化性、上皮分化性及混合分化性3種[1]。滑膜肉瘤多發(fā)生于青壯年，約半數(shù)在20歲-40歲之間，男多于女，發(fā)病率約占軟組織惡性腫瘤的7%-10%[11],在兒童和青少年是除橫紋肌肉瘤外最常見的惡性軟組織腫瘤[2]?；と饬龊冒l(fā)于四肢近關(guān)節(jié)旁，以下肢多見，約占2/3，其中又以膝關(guān)節(jié)最多見，與腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊的關(guān)系密切，但很少發(fā)生于關(guān)節(jié)腔內(nèi)（<10%）[3]，頭、頸、縱隔和腹膜后等為罕發(fā)部位。腫瘤生長(zhǎng)緩慢，病程長(zhǎng)短不一，多為2-3年；常表現(xiàn)為無痛性腫塊，少數(shù)有疼痛及壓痛，一般不引起明顯的功能障礙?；と饬龅闹委熑砸允中g(shù)切除為主，術(shù)后復(fù)發(fā)率達(dá)50%，一般發(fā)生在2年以內(nèi)，約40%病例轉(zhuǎn)移至肺、骨和局部淋巴結(jié)等部位[4]。本組病例發(fā)生于四肢的有7例，其中有2例術(shù)后1年內(nèi)復(fù)查均有復(fù)發(fā)征象，其中1例右臀部滑膜肉瘤術(shù)后1個(gè)月X線平片發(fā)現(xiàn)雙肺轉(zhuǎn)移及左側(cè)骶骨轉(zhuǎn)移。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)滑膜肉瘤的影像表現(xiàn)有一定特點(diǎn)，X線、CT在滑膜肉瘤腫塊內(nèi)鈣化、腫塊鄰近骨質(zhì)侵犯方面尤具獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，而MRI是評(píng)估軟組織腫瘤定位和腫瘤分期的最佳檢查方法，不僅能清晰顯示腫塊與其鄰近組織之間的關(guān)系，而且還能揭示腫塊內(nèi)部不同組織成分的信號(hào)特點(diǎn)[5]，。

3.2.1 X線表現(xiàn) 典型X線表現(xiàn)為軟組織腫塊，約1/3可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)不定型鈣化，鈣化多位于病灶邊緣，中央型鈣化少見，有文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤的鈣化常提示病變預(yù)后較好[6]。鄰近骨質(zhì)侵犯或骨膜反應(yīng)并不多見，極少數(shù)病例表現(xiàn)為溶骨性破壞，多見于發(fā)生在脊柱和骨盆的滑膜肉瘤[7]。本組病例只有4例平片時(shí)顯示為明顯軟組織腫塊影，很少發(fā)生腫瘤內(nèi)鈣化，腫塊較大時(shí)有局部骨質(zhì)侵犯，其中1例鄰近骨質(zhì)可見溶骨性破壞。

3.2.2 CT表現(xiàn) 平掃一般表現(xiàn)為位置深在的略低于肌肉密度的腫塊，其中囊變壞死部分呈較低密度，增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤不均勻強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化。CT可發(fā)現(xiàn)平片上難以發(fā)現(xiàn)的腫瘤內(nèi)部小的鈣化灶或局部骨質(zhì)變化，尤其是在復(fù)雜的解剖區(qū)域，還能發(fā)現(xiàn)腫瘤早期的肺部轉(zhuǎn)移，同時(shí)CTA對(duì)于顯示腫塊與血管的關(guān)系也不遜于血管造影。本組3例CT掃描時(shí)均能發(fā)現(xiàn)腫塊影，對(duì)鈣化灶或骨質(zhì)破壞的顯示更清楚，增強(qiáng)掃描有助于病灶成分的辨別，但僅憑CT來定性確實(shí)很困難。

3.2.3 MRI表現(xiàn) 滑膜肉瘤在MRI上大都表現(xiàn)為位置深在、內(nèi)有分隔、邊緣呈分葉狀、邊界清楚或不清楚的腫物，病灶信號(hào)多不均勻，可呈囊性、實(shí)性或囊實(shí)性信號(hào)，腫瘤巨大者內(nèi)部可見出血。T1WI上，腫瘤實(shí)性部分、囊壁及間隔多呈等信號(hào)軟組織腫塊，瘤體內(nèi)的出血灶表現(xiàn)為片狀高信號(hào)，壞死區(qū)和鈣化則為低信號(hào)。在T2WI，腫瘤表現(xiàn)為以高信號(hào)為主的混雜信號(hào)，可出現(xiàn)三重信號(hào)，即等低信號(hào)、稍高信號(hào)和明顯高信號(hào)，病理組織學(xué)對(duì)比表明，腫瘤內(nèi)陳舊性出血含鐵血黃素沉著和鈣化表現(xiàn)為低信號(hào)，稍高信號(hào)為腫瘤的實(shí)質(zhì)部分，明顯高信號(hào)區(qū)域?yàn)槟[瘤的大塊壞死區(qū)和新鮮出血灶[8]。有文獻(xiàn)報(bào)道滑膜肉瘤MRI/T2WI上這種特征性的三重信號(hào)征的出現(xiàn)率為35%-57%，病變較?。?5cm）時(shí)一般信號(hào)較均勻[9]。T2WI/抑脂像中，腫瘤表現(xiàn)為多個(gè)大小近似的“卵石”狀結(jié)節(jié)，其間有條帶狀低信號(hào)間隔，組織病理證實(shí)瘤內(nèi)分隔為多個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)間殘存或增生的纖維組織[10]。增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻顯著強(qiáng)化，分隔無明顯強(qiáng)化。本組3例滑膜肉瘤形態(tài)、常規(guī)信號(hào)改變與一般軟組織腫瘤大致相同，但T2WI上表現(xiàn)為多個(gè)大小近似的“卵石”狀結(jié)節(jié)及其內(nèi)見多個(gè)條索狀間隔影，有助于滑膜肉瘤術(shù)前的定性診斷。

3.3 鑒別診斷軟組織肉瘤中除脂肪肉瘤具有特征性的影像表現(xiàn)外，其他均缺乏特異的影像學(xué)表現(xiàn)?；と饬鲇跋駥W(xué)上主要與惡性纖維組織細(xì)胞瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等幾種常見軟組織肉瘤相鑒別。由于滑膜肉瘤鄰近骨質(zhì)破壞較少，而且生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，容易被誤診為良性腫瘤，這是與其他軟組織肉瘤較大的診斷鑒別點(diǎn)。其次，滑膜肉瘤多發(fā)于中青年人，好發(fā)于四肢關(guān)節(jié)周圍，發(fā)生于非四肢的滑膜肉瘤極為罕見。

綜上所述，滑膜肉瘤有以下影像學(xué)特征：（1）鄰近關(guān)節(jié)尤其四肢大關(guān)節(jié)旁位置深在的結(jié)節(jié)狀或分葉狀軟組織腫塊；（2）X線和CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫塊內(nèi)鈣化和腫塊周圍骨質(zhì)侵犯甚至骨質(zhì)破壞；（3）MRI/T2WI顯示以高信號(hào)為主的三重信號(hào)，腫塊內(nèi)常見出血、壞死、囊變區(qū)，腫塊或結(jié)節(jié)間可見條帶狀低信號(hào)間隔，增強(qiáng)掃描腫塊呈不均勻顯著強(qiáng)化。只要抓住滑膜肉瘤這些較有診斷價(jià)值的影像學(xué)特征，可提高本病診斷的正確率，同時(shí)對(duì)臨床選擇治療方案提供較有價(jià)值的依據(jù)。

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Analysis to Radiological Features of Synovial Sarcoma

YU Kang-hui, CHENG Guan-xun, LIU Guo-shun, et al. Imaging Center, Nanfang Hospital of Southern Medical University, Guangzhou Guangdong 510515, China

ObjectiveTo study the imaging characteristics of synovial sarcoma, and improve the level of diagnosis to it.MethodsThe clinical materials and image finding of synovial sarcoma were retrospectively analyzed in 10 cases proved by pathology.Results①M(fèi)ost synovial sarcomas were close to joints, especially large joints of lower limbs; ②X-ray appeared the soft tissue swelling or the obvious tumour mass, in which punctuate calcification sometimes was found; the mass density was not homogeneous and lower than that of the muscle on CT, CT could detect calcification and vicinal bone involvement; on T2WI of MRI, the tumors presented triple sign with hypointense septa among them, and heterogeneous enhancement after the injection of Gd-DTPA.ConclusionSynovial sarcoma has some specific imaging features, particularly on MRI, are helpful for the diagnosis of it .

synovial sarcoma; X-ray; Computed tomography; Magnetic resonance imaging;pathology

R738.5；R814.42；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2011.06.019

虞康惠，男，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院影像中心2009級(jí)研究生。

成官迅

2011-06-26