楊麗型，劉平

解放軍201醫(yī)院 特診科，遼寧 遼陽111000

椎動脈先天性發(fā)育異常是椎基底動脈供血不足的常見原因，而在臨床上常被忽視。對該類疾病的診斷現(xiàn)今有數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、多層螺旋CT血管成像（MSCTA）及彩色多譜勒血流顯像（CDFI），后兩者應(yīng)用最為常見。有研究表明，MSCTA在椎動脈起源異常的診斷和形態(tài)學(xué)評價(jià)可以替代插管法造影[1]?，F(xiàn)將彩色多譜勒超聲與多層螺旋CT在椎動脈先天發(fā)育異常中的應(yīng)用進(jìn)行對比研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2007年8月～2009年8月，我院超聲科共診斷椎動脈先天性發(fā)育異常185例，其中，65例行頭頸部MSCTA檢查，男37例，女28例，年齡18～67歲。本組患者均有眩暈、偏頭痛、耳鳴、視覺障礙等臨床癥狀，部分患者轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陽性。

1.2 設(shè)備與方法

彩色多譜勒超聲檢查：采用PHILIPS Envisor彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～12MHz，探測深度4cm。患者取仰臥位，觀察頸段椎動脈的起點(diǎn)、走行、內(nèi)徑、頸段椎動脈入橫突孔位置，椎動脈起始段顯示不佳時采用變頻扇掃探頭由胸骨上窩切面探及鎖骨下動脈后，追蹤探尋椎動脈起始位置。椎動脈先天性發(fā)育不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)為椎動脈內(nèi)徑均勻性細(xì),內(nèi)徑<2.5mm，對側(cè)可出現(xiàn)代償性增寬。

CT掃描：應(yīng)用GE公司Lightspeed16層螺旋CT掃描機(jī)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍為自主動脈弓平面至Willis平面，掃描參數(shù)為200kV、250mA，準(zhǔn)值器寬0.75mm，層厚3mm，對比劑歐乃派克總量為80～100mL。圖像后處理采用ADW4.4工作站進(jìn)行三維重建，方法采用容積成像（VR）、多平面重組（MPR）、曲面重組（CMPR）、最大密度投影（MIP）和仿真內(nèi)鏡（VE）處理。

2 結(jié)果

（1）椎動脈開口位置異常：椎動脈開口于鎖骨下動脈，椎動脈開口位置異常表現(xiàn)為椎動脈起源于主動脈弓，頸總動脈等。65例椎動脈先天性發(fā)育異常中，彩色多譜勒檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈開口位置異常3例，其中，1例左椎動脈起源于左頸總動脈，2例起源于主動脈弓，此3例均與MSCTA相符。2例MSCTA顯示左椎動脈起源于主動脈弓，而CDFI因患者胸骨上窩切面顯示不清，只提示左椎動脈開口位置異常，未明確診斷開口位置。

（2）椎動脈走行異常：即椎動脈入橫突孔位置異常，如圖1所示，彩色多譜勒表現(xiàn)為頸椎第6橫突孔旁未探及椎段椎動脈血流信號，椎動脈頸段延長，走行于一節(jié)或多節(jié)椎骨前方，明顯高于椎段椎動脈，彎曲進(jìn)入下一橫突孔，呈“揮鞭樣”改變。CDFI發(fā)現(xiàn)47條椎動脈入橫突孔位置異常；MSCTA發(fā)現(xiàn)51條，其中，兩者椎動脈入橫突孔位置完全吻合38條，9條椎動脈CDFI與MSCTA均提示入橫突孔位置異常，但入橫突孔的具體椎骨橫突位置未完全吻合。如3條椎動脈CDFI提示于第3橫突孔入椎段椎動脈，MSCTA提示于第4橫突孔入椎段椎動脈。

（3）椎動脈管徑異常：即椎動脈先天性纖細(xì)發(fā)育不良，本組病例以椎動脈均勻變細(xì)內(nèi)徑<2.5mm為椎動脈先天性纖細(xì)發(fā)育不良，如圖2所示。CDFI提示37條椎動脈纖細(xì)發(fā)育不良，內(nèi)徑1.0～2.5mm；MSCTA提示40條血管先天性纖細(xì)發(fā)育不良，內(nèi)徑<0.9mm，其中CDFI漏診3例。

3 討論

后循環(huán)缺血是指各種原因?qū)е碌淖?基底動脈缺血性病變，是腦卒中的重要原因之一，在缺血性卒中患者中占20%[2]。以往的研究多注重后天性頸椎病變對椎動脈的影響，而忽略了椎動脈先天性發(fā)育異常等重要致病因素的作用，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。瞿東濱等人[3]將椎動脈全程分為4段，椎動脈先天畸形常發(fā)生在第1段，即頸段，包括椎動脈起始部位異常、進(jìn)入橫突孔位置異常及椎動脈動脈管徑變異（先天纖細(xì)發(fā)育不良）等，見圖1～2。

椎動脈走行于椎骨前方，明顯高于椎段椎動脈，彎曲進(jìn)入下一橫突孔，呈“揮鞭樣”改變。

椎動脈先天性發(fā)育異常在解剖上存在先天性缺陷，相應(yīng)的功能表現(xiàn)為向顱內(nèi)供血減少[4]。由于先天性椎動脈入橫突孔位置異常的患者頸段椎動脈均不同程度延長，沒有得到椎體橫突孔骨性保護(hù)，容易受相鄰組織的動態(tài)影響，包括骨性組織、軟組織的牽拉，特別是轉(zhuǎn)頸時突然牽拉使椎動脈管壁外的交感神經(jīng)叢受到激惹，引起椎動脈痙攣，導(dǎo)致椎-基底動脈供血不足[5]。先天性椎動脈纖細(xì)發(fā)育不良多發(fā)生于一側(cè)，對側(cè)出現(xiàn)代償時內(nèi)徑增寬，血流量增多，因此可無臨床癥狀。但當(dāng)對側(cè)內(nèi)徑無明顯增寬或增寬不明顯，不能有效代償時，發(fā)生椎-基底動脈供血不足[6]。

圖1 椎動脈入橫突孔位置異常

圖2 椎動脈先天性發(fā)育不良

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前檢測椎動脈方法有DSA、MRA、MSCTA、CDFI及 經(jīng) 顱 多 譜 勒（TCD）。DSA目前被認(rèn)為是椎動脈檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA在椎動脈造影檢測中并發(fā)癥發(fā)生率超過4%，屬于有創(chuàng)性檢查，具有一定危險(xiǎn)性，因此在臨床應(yīng)用受到一定程度的限制。MRA雖然具有敏感性高、特異性高等優(yōu)點(diǎn)，但也有一定局限性，對于椎動脈起始部位常出現(xiàn)信號減弱或缺失，而且佩帶起搏器、義齒或有其他金屬裝置植入的患者是MRA的禁忌癥。MSCTA無創(chuàng)、檢查簡便，并有靈活的三維后處理功能，可以進(jìn)行任意角度、方向、層面觀察，避免了結(jié)構(gòu)重疊。有文獻(xiàn)報(bào)道，MSCTA對椎動脈起始段的顯像優(yōu)于DSA[7]。MSCTA也存在一定局限性，雖能顯示整條血管和骨性結(jié)構(gòu)，但不能反映血流速度和血流量變化，此外對碘過敏者、腎功能不全和心衰患者應(yīng)用受到限制。

CDFI由于設(shè)備普及率高、操作簡便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等診斷優(yōu)勢，應(yīng)用最為廣泛。CDFI可顯示清晰二維圖像，直接觀察椎動脈起源、走行，管壁或管腔結(jié)構(gòu)，測量管徑，尤其是對椎動脈血流充盈狀態(tài)、血流方向以及血流速度、血流量、血管搏動指數(shù)、脈動指數(shù)等參數(shù)的實(shí)時、動態(tài)觀測具有肯定價(jià)值[8]。本研究發(fā)現(xiàn)對椎動脈起始位置異常，CDFI與MSCTA符合率達(dá)60%，考慮符合率不高的主要原因是椎動脈起始位置異常病例相對較少，且由于部分患者因肥胖等原因胸骨上窩主動脈弓切面顯示困難，因此造成漏診。對于椎動脈入橫突孔位置異常，CDFI與MSCTA符合率高，但CDFI對于椎動脈入橫突孔異常的具體橫突孔定位點(diǎn)，由于受到頸椎體聲影影響，所以診斷尚不十分精確。對于椎動脈先天性纖細(xì)發(fā)育不良，CDFI與MSCTA符合率很高，但對于內(nèi)徑＜1mm的，CDFL易誤認(rèn)為椎動脈閉塞或缺如。

CDFI屬于無創(chuàng)性檢查，適應(yīng)范圍廣，可重復(fù)、實(shí)時顯像，且可提供血流動力學(xué)參數(shù)，在椎動脈檢查中優(yōu)勢明顯，是椎動脈先天性發(fā)育異常的首選及常規(guī)的篩查手段。CDFI聯(lián)合應(yīng)用MSCTA可綜合準(zhǔn)確地評估椎動脈先天性發(fā)育異常，提高診斷水平。

[1]楊志強(qiáng),李智勇,王照謙,等.多層螺旋CT在椎動脈起源異常診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,31(2):71-74.

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[3]瞿東濱,鐘世鎮(zhèn).椎動脈分段的臨床解剖學(xué)觀點(diǎn)[J].中國局解手術(shù)學(xué)雜志,1999,8(1):33-34.

[4]乙芳,龔新環(huán).彩色多譜勒超聲對椎動脈走行變異診斷價(jià)值的研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2007,18(7):471-473.

[5]Simon H,Niederkom K,Hormer S,et al. Effect of head rotation on the vertebrobasilar system.A transcranial Doppler ultrasound contribution to the physiology[J].HNO,1997,42:614-618.

[6]楊麗型,劉平,鄭長宏,等.彩色多譜勒超聲檢查對椎動脈型頸椎病的診斷價(jià)值[J].沈陽部隊(duì)醫(yī)藥,2007,20(3):160-162.

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