丁 斌，吳 軍

（浙江省金華市中心醫(yī)院，金華 321001）

嬰兒濕疹（infantile eczema）是一種常見的、由內(nèi)外因素引起的一種過(guò)敏性皮膚炎癥。皮損以丘皰疹為主的多形性損害，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，急、慢性期重疊交替，伴劇烈瘙癢。長(zhǎng)期嚴(yán)重者可影響食欲、睡眠，甚至導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，使患兒生活質(zhì)量降低。臨床上常通過(guò)飲食管理、抗組胺類藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素及外用洗劑、藥膏來(lái)治療，易復(fù)發(fā)，有學(xué)者曾統(tǒng)計(jì)，復(fù)發(fā)率占42．6%[1]。文中采用隨機(jī)對(duì)照的方法，觀察孟魯司特佐治嬰兒濕疹的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例選擇

1．1．1 納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床上具有嬰兒濕疹的典型癥狀和體征[2]，年齡6個(gè)月～3歲，性別不限，其父母愿意且能夠按臨床試驗(yàn)要求執(zhí)行者。濕疹根據(jù)發(fā)病部位分為局限型（皮損僅限于一個(gè)部位）和泛發(fā)型（皮損發(fā)生于多個(gè)部位）兩大類，根據(jù)病程及皮損表現(xiàn)又分為急性、亞急性和慢性濕疹三個(gè)亞型。

1．1．2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①1個(gè)月內(nèi)曾用過(guò)類似白三烯受體拮抗劑或全身糖皮質(zhì)激素者；②合并其他嚴(yán)重疾病如肝炎、腎炎及肺部疾?。虎鄹喂δ墚惓Ｕ?。

1．1．3 中斷標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)孟魯司特過(guò)敏；②不能按時(shí)服藥者；③使用了全身糖皮質(zhì)激素。

1．2 方法 入選患兒按隨機(jī)方法進(jìn)入孟魯司特組和對(duì)照組。孟魯司特組外用抗菌藥物莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司)和糖皮質(zhì)激素制劑丁酸氫化可的松軟膏(天津藥業(yè)集團(tuán)有限公司)并每晚口服孟魯司特鈉1片（4mg）(Merck Sharp&Dohme Ltd.)。對(duì)照組外用莫匹羅星軟膏和丁酸氫化可的松軟膏。外用藥膏使用方法：患兒每日外用莫匹羅星軟膏、丁酸氫化可的松軟膏各2次，先用莫匹羅星軟膏，間隔2～3 h左右再用丁酸氫化可的松軟膏，使用藥物的時(shí)間可靈活，但兩種藥物的使用順序不能顛倒。對(duì)滲出明顯的急性期患者，先外用氧化鋅油3 d，滲出減少后再進(jìn)入兩組。兩組外用藥膏均使用7～10d，孟魯司特組服用孟魯司特鈉片84d。

1．3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、臨床觀察指標(biāo)和方法 參照文獻(xiàn)[3]：根據(jù)EASI評(píng)分法，分為頭頸、上肢、軀干、下肢四個(gè)部位分別進(jìn)行臨床癥狀及皮損面積評(píng)分。臨床觀察指標(biāo)包括紅斑、丘疹、水腫、表皮剝脫、裂紋，皸裂、滲出、結(jié)痂、苔蘚化、瘙癢等。分別在篩選日、隨訪的第7d、第14d、第28d、第56d、第84d對(duì)皮損狀況和瘙癢程度進(jìn)行評(píng)估。臨床癥狀嚴(yán)重程度根據(jù)Berth-Jones[4]在SASSAD(six area six sign atopic dermatitis)嚴(yán)重評(píng)分法中，提出的界定方法來(lái)評(píng)分：0=無(wú)，此體征仔細(xì)觀察后也不能確定；1=輕，此體征確存在，但需仔細(xì)觀察才能見到；2=中，此體征可立即看到；3=重，此體征非常明顯。

1．4 臨床療效評(píng)價(jià) 用藥后各觀察階段癥狀評(píng)分的改善率作為臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。即癥狀改善率=(治療前總評(píng)分-治療后總評(píng)分)／治療前總評(píng)分×100%。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 一般情況 共入選患兒278例。其中男142例，女136例，男∶女為1.044∶1。其中局限型102例，泛發(fā)型176例。各亞型分布情況見表1。其中失訪5例，孟魯司特組3例，對(duì)照組2例；中止試驗(yàn)4例，孟魯司特組1例，對(duì)照組3例，其中1例對(duì)照組判斷入組標(biāo)準(zhǔn)錯(cuò)誤，3例患兒依從性差。實(shí)際療效統(tǒng)計(jì)孟魯司特組131例，對(duì)照組138例。兩組在性別、年齡、病程及治療前EASI評(píng)分方面均具有可比性。

表1 患兒的分類及各亞型的分布情況 例

2．2 兩組濕疹患兒治療前至治療后28d總體療效評(píng)分比較 見表2。采用重復(fù)測(cè)量試驗(yàn)方差分析，從總體療效上比較，孟魯司特組與對(duì)照組濕疹患兒治療前后評(píng)分變化對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異無(wú)顯著性（P>0.05）。兩組患兒經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患兒治療前至治療后28d總體療效評(píng)分（±s）

表2 兩組患兒治療前至治療后28d總體療效評(píng)分（±s）

例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后7d 54 84 138 48 83 131 4.86±4.92 6.88±5.32 6.32±5.06 4.21±4.32 7.82±4.21 6.28±4.68 2.38±3.21 3.68±3.42 3.42±3.31 2.12±2.08 3.68±2.48 2.82±2.51嬰兒濕疹類型對(duì)照組局限型泛發(fā)型合計(jì)孟魯司特組局限型泛發(fā)型合計(jì)治療后14d 1.68±2.31 2.16±2.23 1.96±2.31 1.26±1.42 2.32±2.16 1.80±1.98治療后28d 1.08±1.68 1.32±2.86 1.12±2.32 0.52±0.68 1.42±2.10 1.02±1.66

2．3 各亞型濕疹患兒治療后28～84d療效對(duì)比 見表3、4。治療后56d、84d，對(duì)照組評(píng)分明顯上升，與孟魯司特組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；由表4可見，治療后84d，對(duì)照組評(píng)分上升明顯，與孟魯司特組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 評(píng)分>8分泛發(fā)型患兒治療后28～84d療效對(duì)比（±s）

表3 評(píng)分>8分泛發(fā)型患兒治療后28～84d療效對(duì)比（±s）

例數(shù)24 20治療后28d 2.18±2.88 1.78±2.23>0.05治療后56d 3.88±3.24 2.35±2.23<0.05分組對(duì)照組孟魯司特組P治療后84d 4.56±4.15 2.85±2.56<0.05

表4 局限型及評(píng)分<8分泛發(fā)型患兒治療后28～84d療效對(duì)比（±s）

表4 局限型及評(píng)分<8分泛發(fā)型患兒治療后28～84d療效對(duì)比（±s）

分組對(duì)照組孟魯司特組P例數(shù)114 111治療后28d 1.46±1.88 1.32±1.68>0.05治療后56d 2.88±2.56 2.26±1.98>0.05治療后84d 4.16±4.22 2.72±2.64<0.05

2．4 不良反應(yīng) 用藥期間，對(duì)照組無(wú)明顯不良反應(yīng)，孟魯司特組8例出現(xiàn)輕微腹瀉，5例出現(xiàn)谷草轉(zhuǎn)氨酶增高，3例出現(xiàn)發(fā)熱（<38.5℃）,均為用藥1周內(nèi)，未特殊處理，自行緩解，繼續(xù)治療，沒有因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而退出治療的病例。

3 討論

一般認(rèn)為，濕疹主要是由內(nèi)外因素引起的一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，嬰兒濕疹往往是特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis，AD)的早期。目前，有關(guān)濕疹發(fā)病機(jī)制的研究主要集中在Th亞群功能失衡和尋找可能存在的變應(yīng)原兩個(gè)方面[5-7]，但都不十分明了。自2000年以來(lái)，炎癥介質(zhì)尤其是白三烯類物質(zhì)與濕疹的關(guān)系日益受到關(guān)注。在IgE抗原復(fù)合物或其它因素的刺激下細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣離子濃度升高，促使鈣離子依賴性胞質(zhì)型磷脂酶 A2（cytosolic phospholipase A2,cPLA2）活化，作用于花生四烯酸，經(jīng)5-脂氧合酶途徑形成兩類代謝產(chǎn)物，一類是LTB4，另一類是半胱氨酰白三烯，包括LTC4、LTD4、LTE4。角質(zhì)形成細(xì)胞（keratinocyte,KC）是表皮的主要組成細(xì)胞，也是機(jī)體首先接觸各種外源性物質(zhì)的組織結(jié)構(gòu)。目前認(rèn)為，KC不僅可以合成CysLTs，而且由于其表達(dá)CysLTRs而成為CysLTs在皮膚中作用的靶細(xì)胞之一，在炎癥狀態(tài)下，KC合成CysLTs與表達(dá)CysLTRs均顯著增強(qiáng)[8]。這為臨床應(yīng)用孟魯司特治療嬰兒濕疹提供了理論和實(shí)驗(yàn)依據(jù)，阻斷白三烯與其受體結(jié)合成為抑制嬰兒濕疹發(fā)生的新途徑。

本次研究中，孟魯司特組和對(duì)照組嬰兒濕疹患兒治療前至治療后28d總體療效評(píng)分變化無(wú)差別，孟魯司特不影響嬰兒濕疹的恢復(fù)。兩組患兒外用莫匹羅星軟膏和丁酸氫化可的松軟膏7～10d后停止，孟魯司特組從治療始口服孟魯司特鈉片至84d。治療后56d、84d比較可見，評(píng)分>8分泛發(fā)型嬰兒濕疹對(duì)照組患兒評(píng)分大于孟魯司特組患兒評(píng)分，且統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性；而局限型及評(píng)分<8分泛發(fā)型嬰兒濕疹于治療后84d對(duì)照組患兒評(píng)分大于孟魯司特組患兒評(píng)分，且統(tǒng)計(jì)學(xué)上差異有顯著性。由此說(shuō)明，外用莫匹羅星軟膏和丁酸氫化可的松軟膏7～10d的同時(shí)，孟魯司特在治療28d內(nèi)并不影響嬰兒濕疹的恢復(fù)，在治療56～84d時(shí)能減少嬰兒濕疹的復(fù)發(fā)。受本次研究觀察時(shí)間所限，對(duì)兩組患兒之后的發(fā)病情況有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，在使用外用藥膏的同時(shí)，服用孟魯司特，能夠減少嬰兒濕疹的復(fù)發(fā)，是臨床醫(yī)師治療嬰兒濕疹的又一種新方法，值得臨床試用。

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