楊立波，張華，賈紹斌

慢性心力衰竭(CHF)是多種器質(zhì)性心臟病的終末階段和主要死因。目前臨床藥物應(yīng)用已使CHF患者的生存期及生活質(zhì)量得到較大改善，但紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)和(或)Ⅳ級(jí)患者的預(yù)后仍很差，1年病死率高達(dá)50%以上，5年存活率與惡性腫瘤相當(dāng)［1］。起搏器心臟再同步化(CRT)治療難治性CHF，是心力衰竭治療的重大進(jìn)展。國外多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果已表明起搏器CRT治療的安全性及有效性［2-6］。但臨床仍然有20% ～30%CHF患者對(duì)起搏器CRT治療無反應(yīng)［7］。目前認(rèn)為優(yōu)化AV/VV間期可提高起搏器CRT治療的療效。本文就我院16例植入具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器CRT治療CHF患者，經(jīng)一鍵優(yōu)化，同時(shí)行超聲心動(dòng)圖及組織多普勒檢查，觀察患者血流動(dòng)力學(xué)改變及臨床療效。

1 資料與方法

病例資料:選取2008-11至2010-05在我院行起搏器CRT治療的CHF患者16例，男8例，女8例，年齡(55.52±9.55)歲。其中擴(kuò)張性心肌病13例，缺血性心肌病3例;NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)3例，心功能Ⅳ級(jí)13例。16例患者均符合下列臨床標(biāo)準(zhǔn):NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí);竇性心律;左心室射血分?jǐn)?shù)≤0.35;左心室舒張末內(nèi)徑≥55mm;QRS波時(shí)限≥120 ms;超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在左、右心室間及左心室內(nèi)收縮不同步;已經(jīng)接受正規(guī)的藥物治療，包括β受體阻滯劑和利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物或血管緊張素受體拮抗劑?；颊咧踩肫鸩髑熬谐曅膭?dòng)圖檢查測下列參數(shù):左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末內(nèi)徑、二尖瓣反流面積、主動(dòng)脈前向血流速度時(shí)間積分(VTI)、室間隔和左心室后壁收縮時(shí)間差(SPWMD)、左心室射血前時(shí)間與右心室射血前時(shí)間差值(TQ-AV－TQ-PV)。

起搏器植入方法:本文16例患者，6例植入ST JUDE Medical V-350型起搏器，左心室電極導(dǎo)線型號(hào)均為圣猶達(dá)公司的1056T。10例植入ST JUDE Medical 5596型起搏器，左心室電極導(dǎo)線型號(hào)均為圣猶達(dá)公司的1056T。采用左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺法，左心室電極導(dǎo)線放置前行冠狀靜脈逆行造影，根據(jù)術(shù)前組織多普勒顯像顯示的最晚激動(dòng)部位和患者心臟靜脈的走行選擇靶靜脈，在導(dǎo)引鋼絲的引導(dǎo)下插入球囊導(dǎo)管到冠狀靜脈竇，將左心室電極導(dǎo)線植入到側(cè)靜脈(12例)或側(cè)后靜脈(4例)，右心房和右心室電極導(dǎo)線常規(guī)置于右心房前壁和右心室心尖部。起搏器植入術(shù)中均測試左心室、右心室及右心房的阻抗、閾值、感知靈敏度。最

2 結(jié)果

16例患者隨訪(11.3±0.7)月，隨訪期間無死亡及心力衰竭住院發(fā)生。術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，最佳一鍵優(yōu)化AV間期在110～180(159.33±19.50)ms之間，最佳VV間期在0～28(15.73±7.55)ms之間。最后一次隨訪評(píng)估NYHA心功能Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)3例。

16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對(duì)比:植入術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行一鍵優(yōu)化后QRS時(shí)限、SPWMD、TQ-AV－TQ-PV、二尖瓣反流面積、左心室舒張末內(nèi)徑(植入術(shù)后1周除外)、血漿腦鈉素均較植入前降低，并且術(shù)后隨時(shí)間延長逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05);VTI、左心室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均較植入前增加，并且術(shù)后隨時(shí)間延長逐漸增加(血漿腦鈉素植入術(shù)后12個(gè)月與6個(gè)月比較除外)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。表1后將右心房、右心室電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生器連接后起搏器植入左胸前皮下囊袋內(nèi)，縫合切口。16例患者手術(shù)中均未發(fā)生電極脫位、穿孔、心臟壓塞及冠狀動(dòng)脈夾層等并發(fā)癥。

臨床隨訪及一鍵優(yōu)化:16例患者均于植入起搏器術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月電話預(yù)約在我院心臟導(dǎo)管室行一鍵優(yōu)化，并評(píng)估NYHA心功能分級(jí)、心電圖檢查、6分鐘步行距離、腦鈉素檢查、超聲心動(dòng)圖及組織多普勒檢查，分析一鍵優(yōu)化前后心功能及血流動(dòng)力學(xué)改變。一鍵優(yōu)化在導(dǎo)師和工程師的指導(dǎo)下進(jìn)行，記錄一鍵優(yōu)化AV/VV間期，且記錄調(diào)整每次AV/VV間期時(shí)超聲心動(dòng)圖下各參數(shù)的改變。超聲心動(dòng)圖檢查者是同一個(gè)醫(yī)師。每次隨訪記錄用藥情況。房室同步指標(biāo):E、A峰分離良好，左心室充盈時(shí)間/心動(dòng)周期＞40%，舒張末期或收縮早期二尖瓣反流改善，左心室射血分?jǐn)?shù)增加。室間同步指標(biāo):室間機(jī)械延遲，TQAV－TQ-PV＜40 ms。室內(nèi)同步的指標(biāo):M型超聲心動(dòng)圖示SPWMD＜130 ms，組織多普勒示室間隔和左心室側(cè)壁基底段收縮達(dá)峰時(shí)間差＜60 ms。二尖瓣反流束面積分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):反流束面積＜4cm2為輕度，反流束面積4～8cm2為中度，反流束面積＞8cm2為重度。

表1 16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對(duì)比()

表1 16例患者起搏器植入術(shù)前、術(shù)后各參數(shù)對(duì)比()

注:與植入術(shù)前比*P＜0.05;與植入術(shù)后1周比ΔP＜0.05;與植入術(shù)后3個(gè)月比▲P＜0.05;與植入術(shù)后6個(gè)月比#P＜0.05。VTI:主動(dòng)脈前向血流速度時(shí)間積分 SPWMD:室間隔和左心室后壁收縮時(shí)間差 TQ-AV－TQ-PV:左心室射血前時(shí)間與右心室射血前時(shí)間差值

個(gè)月QRS時(shí)限(ms) 136.19±15.93 126.45±11.31* 119.10±9.11*Δ 109.45±8.05*Δ▲ 104.38±8.05*Δ▲#植入術(shù)前 植入術(shù)后1周 植入術(shù)后3個(gè)月 植入術(shù)后6個(gè)月 植入術(shù)后12 VTI 14.83±1.56 15.45±1.64* 17.30±1.57*Δ 18.83±1.32*Δ▲ 20.66±1.11*Δ▲#SPWMD(ms) 155.00±12.85 145.18±10.48* 130.13±10.26*Δ 116.19±8.90*Δ▲ 106.56±9.37*Δ▲#TQ-AV－TQ-PV(ms) 57.31±13.48 51.13±9.63* 44.81±9.20*Δ 38.75±2.45*Δ▲ 35.50±2.53*Δ▲#左心室射血分?jǐn)?shù) 0.27±0.05 0.34±0.03* 0.42±0.08*Δ 0.51±0.09*Δ▲ 0.57±0.06*Δ▲#二尖瓣反流面積(cm2) 6.30±1.54 5.39±1.11* 3.76±0.77*Δ 2.11±0.42*Δ▲ 1.20±0.23*Δ▲#左心室舒張末內(nèi)徑(mm) 74.13±11.52 73.69±11.60 63.38±10.39*Δ 56.44±6.49*Δ▲ 54.01±4.68*Δ▲#血漿腦鈉素(pg/ml) 1016.94±512.43 471.53±218.02* 98.20±45.80*Δ 80.75±34.10*Δ▲ 76.50±16.55*Δ▲6分鐘步行距離(m) 254.78±22.99 263.22±23.91* 333.21±28.14*Δ 379.50±18.32*Δ▲ 399.69±8.78*Δ▲#

隨訪期間有2例患者分別于起搏器植入后5個(gè)月、6個(gè)月時(shí)無明顯誘因發(fā)生室性心動(dòng)過速2次，抗心動(dòng)過速起搏治療未轉(zhuǎn)律，為低能量(8～16 J)電擊除顫轉(zhuǎn)律，隨訪時(shí)給予胺碘酮(0.2mg、3次/日)口服治療3個(gè)月，調(diào)整β受體阻滯劑(卡維地洛10mg/日和美托洛爾25mg/次、2次/日)，且行一鍵優(yōu)化時(shí)程控調(diào)整室性心動(dòng)過速區(qū)域、心室顫動(dòng)區(qū)域及監(jiān)測區(qū)域鑒別標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整抗心動(dòng)過速起搏治療區(qū)域。停胺碘酮后至最后一次隨訪一鍵優(yōu)化時(shí)再無發(fā)生。

3 討論

本文結(jié)合超聲心動(dòng)圖及組織多普勒技術(shù)評(píng)價(jià)心功能及心臟收縮的不同步指標(biāo)，并通過比較起搏器一鍵優(yōu)化前后患者的各項(xiàng)心功能指標(biāo)及其變化，發(fā)現(xiàn)植入起搏器術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月行一鍵優(yōu)化后:QRS時(shí)限、SPWMD、TQ-AV －TQ-PV、二尖瓣反流面積、左心室舒張末內(nèi)徑、血漿腦鈉素均較植入前降低;VTI、左心室射血分?jǐn)?shù)、6分鐘步行距離均較植入前增加;心功能分級(jí)明顯降低。說明具有一鍵優(yōu)化功能的起搏器CRT治療能改善CHF患者的血流動(dòng)力學(xué)、臨床癥狀，提高其療效。

CRT治療可以改善心力衰竭患者生活質(zhì)量與運(yùn)動(dòng)耐量，降低住院率與病死率。但在臨床隨訪中仍然有20% ～30%患者并未因CRT治療獲益［7］。除了術(shù)前左心室收縮不同步的評(píng)估、左心室電極位置欠佳以及可能心肌瘢痕等影響因素之外，術(shù)后未進(jìn)行有效的參數(shù)優(yōu)化也可造成CRT治療效果不佳。目前有眾多優(yōu)化方法在臨床應(yīng)用，其中Quick opt根據(jù)腔內(nèi)心電圖決定AV延遲的方法，主要是一種基于臨床觀察的經(jīng)驗(yàn)性方法。PV間期優(yōu)化時(shí)，腔內(nèi)心電圖算法測量心房自身除極波時(shí)限，如果自身心房波時(shí)限＞100 ms，則增加30 ms的修正值，如＜100 ms則增加60 ms，因此，心室起搏信號(hào)將在心房電激動(dòng)和機(jī)械收縮完成后AV間期則由PV間期+起搏潛伏時(shí)間(50 ms)構(gòu)成。Quick opt優(yōu)化VV間期分別測量心室感知、右心室起搏及左心室起搏的8個(gè)腔內(nèi)心電圖事件。心室感知是測量自身左右心室間除極時(shí)差，右心室起搏時(shí)測量右心室到左心室的傳導(dǎo)速度，左心室起搏時(shí)測量左心室到右心室的傳導(dǎo)速度。右心室和左心室電極起搏刺激引起的左右心室激動(dòng)同時(shí)到達(dá)室間隔的VV間期為最佳VV間期。VV間期算法包含2個(gè)成份:傳導(dǎo)延遲和修正值。傳導(dǎo)延遲是測量左右心室腔內(nèi)心電圖上R波峰值的時(shí)間差代表室間傳導(dǎo)延遲時(shí)間，修正值是指2次測量的室間延遲的差值(右心室起搏左心室感知到室間傳導(dǎo)延遲時(shí)間和左心室起搏右心室感知到室間傳導(dǎo)延遲時(shí)間)。腔內(nèi)心電圖法最佳VV間期=0.5×(傳導(dǎo)延遲+修正值)，如果VV間期＞0 ms，則左心室先激動(dòng)，如果VV間期＜0 ms，則右心室先激動(dòng)。本文優(yōu)化最佳AV間期在110～180(159.33±19.50)ms，VV間期在0～28(15.73±7.55)ms，使心臟收縮達(dá)到最佳的同步狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)及心功能指標(biāo)明顯改善。發(fā)現(xiàn)不同階段一鍵優(yōu)化時(shí)個(gè)體最佳AV/VV間期是動(dòng)態(tài)改變的，需要多次、反復(fù)動(dòng)態(tài)優(yōu)化，這些結(jié)果與既往研究結(jié)果相同［8，9］。

目前超聲指導(dǎo)下的AV/PV和VV間期優(yōu)化應(yīng)用最為廣泛，但這種方法存在一些重要的缺陷:①優(yōu)化耗時(shí)過長:即使有較好的超聲技術(shù)及優(yōu)化CRT治療的超聲醫(yī)師，其次優(yōu)化AV及VV間期時(shí)所需時(shí)間約1～2小時(shí)，而且需要一個(gè)起搏醫(yī)師或主管醫(yī)師的全配合，這一漫長的時(shí)間不僅醫(yī)師不能接受，對(duì)于心力衰竭患者也難于多次、反復(fù)進(jìn)行;②主觀性強(qiáng):超聲指導(dǎo)下優(yōu)化AV/VV間期結(jié)果的準(zhǔn)確性和一致性，很大程度上與超聲技術(shù)人員本身的情況相關(guān)，存在一定的主觀性;③最新研究結(jié)果表明，最佳AV及VV間期在起搏器植入后不同的隨訪時(shí)間存在著動(dòng)態(tài)變化，這意味著尋找AV及VV間期最佳值要反復(fù)、多次進(jìn)行，這將給臨床應(yīng)用帶來極大的困難［10］。目前圣猶達(dá)公司率先推出了Quick Opt功能在2 min內(nèi)完成AV/PV和VV間期的優(yōu)化，簡單、快捷，使個(gè)體化CRT治療優(yōu)化成為了現(xiàn)實(shí)。

最后，CRT治療對(duì)于難治性CHF有明確的療效，能恢復(fù)患者心臟電機(jī)械活動(dòng)的同步性，顯著提高心功能。一鍵優(yōu)化通過測量腔內(nèi)心電圖，自動(dòng)運(yùn)算并給出適合患者的特異性、最佳的AV/PV及VV間期建議值提高CRT治療的療效。這將成為優(yōu)化AV/PV及VV間期的簡易手段，從而有助于提高參數(shù)優(yōu)化的比例，增加CRT治療的療效。本文不足:樣本數(shù)少;沒有設(shè)立對(duì)照組，沒有進(jìn)行具有一鍵優(yōu)化的起搏器與未含一鍵優(yōu)化的起搏器的對(duì)照分析;沒有設(shè)立自身對(duì)照，即未予進(jìn)行一鍵優(yōu)化前后或與超聲優(yōu)化的對(duì)比分析;隨訪時(shí)間短。故需要更多的病例以及長期的臨床觀察，以評(píng)價(jià)其在改善心力衰竭患者癥狀、減少住院率和減少病死率等方面的益處。

［1］Varma C，Camm AJ.Pace for heart failure.Lancet，2001，357(9264):1277-1283.

［2］Cazeau S，Leclercq C，Lavergne T，et al.For the Multisite Stimulation in Cardiomyopathies(MUSTIC)study investigator.Effect of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay.N Engl J Med，2001，344(12):873-880.

［3］Abraham WT，F(xiàn)isher WG，Smith AL，et al.MIRACLE Study Group.Multicenter In Sync randomized clinical evaluation.Cardiac resynchronization in chronic heart failure.N Engl J Med，2002，346(24):1845-1853.

［4］Bristow MR，Saxon LA，Boehmer J，et al.Comparison of Medical Therapy，Pacing and Defibrillation in heart failure(COMPANTION)Investigators.Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillation in advanced chronic heart failure.N Engl J Med，2004，350(21):2140-2150.

［5］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The Cardiac resynchronization in heart failure(CARE-HF)Study Investigator.The effect of cardiac resynchronization on mortality in heart failure.N Engl J Med，2005，352(15):1539-1549.

［6］Auricchio A，Stellbrink C，Sack S，et al.The pacing therapies for congestive heart failure(PATH-CHF)study rationale，design，and endpoints of a prospective randomized multicenter study.Am J Cardiol，1999，83(5B):130D-135D.

［7］Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on mortality in heart failure.N Engl J Med，2005，352(15):1539-1549.

［8］Reumann M，F(xiàn)arina D，Miri R，et al.Computer model for the optimization of AV andiron delay in cardiac resynchronization therapy.Med Boil Eng Comput，2007，45(9):845-854.

［9］Baker JH，McKenzie J，Beau S，et al.Acute evaluation of programmer guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual-chamber ICD implants.J Cardiovasc Electrophysiology，2007，18(2):185-191.

［10］華偉，張澎，郭繼鴻，等主編.充血性心力衰竭的非藥物治療.第1 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.120-159.