韓江莉，梁瀛，許佳文，張福春，高煒，郭麗君

計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影(CTCA)在冠心病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］。有研究報(bào)道，在急性冠脈綜合征患者中，64排CTCA對(duì)診斷有意義的冠脈狹窄有較高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值［2］。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于CTCA在急性冠脈綜合征方面的應(yīng)用研究較少，尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)［3］。本研究對(duì)比分析因急性胸痛住院的患者CTCA與冠脈造影結(jié)果，評(píng)價(jià)CTCA診斷冠心病和預(yù)測(cè)冠脈病變程度的價(jià)值，并分析冠脈鈣化對(duì)CTCA預(yù)測(cè)冠脈病變程度的影響。

1 對(duì)象與方法

對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn):回顧性選取2008-01至2010-02因急性胸痛初次就診臨床診斷為不穩(wěn)定性心絞痛的患者，急診或住院期間行CTCA和冠脈造影。入選患者133例，男性84例，女性49例，平均年齡(66±9)歲。133例中有典型缺血性胸痛癥狀者91例，42例胸痛癥狀不典型者均有臨床客觀心肌缺血證據(jù)(包括靜息心電圖、運(yùn)動(dòng)心電圖或心肌核素顯像提示心肌缺血)。不穩(wěn)定性心絞痛的診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)指南［4］。排除標(biāo)準(zhǔn):①過(guò)敏體質(zhì)者;②既往確診冠心病者;③曾行冠脈介入治療或冠脈旁路移植手術(shù)者;④各種心律失常者;⑤各種原因不能或不同意行CTCA及冠脈造影者。

CTCA檢查:用通用電氣公司64排計(jì)算機(jī)斷層攝影(型號(hào)LightSpeed VCT)檢查。先用Agatston積分法測(cè)冠脈鈣化積分，再以4.5ml/s的流率經(jīng)肘前靜脈注入非離子對(duì)比劑行測(cè)試團(tuán)注，確定掃描延遲時(shí)間;再以同流率注入70ml非離子對(duì)比劑和40ml生理鹽水，進(jìn)行CTCA檢查。掃描范圍:自氣管隆嵴下1cm至左膈下2cm。掃描參數(shù):管電壓 120 kV，機(jī)架轉(zhuǎn)速0.35 s/rot;準(zhǔn)直器寬度40mm(0.625mm×64)，視野250mm×250mm;矩陣512×512。患者心率＜65次/分且心律齊時(shí)，用前瞻性心電門控方法，心率≥65次/分采用回顧性心電門控方法。將前瞻性心電門控法患者65%～85%和回顧性心電門控法患者35%～85%心動(dòng)周期各時(shí)相的圖像傳至通用電氣AW 4.4工作站。用Card IQ Xpress軟件后處理，先以容積再現(xiàn)選取最佳成像時(shí)相，再行最大密度投影及曲面重組。由兩位不知道冠脈造影結(jié)果的有經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)生對(duì)CTCA結(jié)果進(jìn)行診斷。冠脈鈣化程度根據(jù)鈣化積分分為:0分為無(wú)鈣化，1～100分為輕度鈣化，101～400分為中度鈣化，＞400分為重度鈣化。根據(jù)偽影多少的情況將CTCA圖像分為3個(gè)等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。1級(jí)為無(wú)運(yùn)動(dòng)偽影;2級(jí)為少量運(yùn)動(dòng)偽影，但能進(jìn)行圖像評(píng)價(jià);3級(jí)為大量偽影，圖像無(wú)法評(píng)價(jià)。

冠脈造影檢查:患者住院完成常規(guī)冠脈造影，由2名不知道CTCA檢查結(jié)果的有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)生閱片評(píng)估冠脈病變位置及程度。以定量冠脈造影中冠脈直徑狹窄≥50%定義為病變血管。以患者存在至少一支病變血管診斷為冠心病。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:使用SPSS15.0軟件，計(jì)數(shù)資料以數(shù)字或百分比表示，計(jì)量資料以表示;均數(shù)的比較用t檢驗(yàn)，率或百分比的比較用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)，CTCA診斷敏感性的影響因素用Logistic回歸分析，用ROC曲線分析鈣化積分對(duì)冠脈病變的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

133例患者CTCA和冠脈造影的一般參數(shù):CTCA檢測(cè)CTCA鈣化積分(分，):總積分:641.1±890.2、前降支:294.4±373.5、右冠脈:235.1±447.4、回旋支:120.8±266.1、左主干:5.21±6.2;133例患者中0～100分者43例(32.3%)、101～400分者33(24.8%)、＞400分者57(42.9%)。CTCA掃描時(shí)平均心率(60±12)次/分，133例患者心率≤70次/分者126例(94.7%)、心率＞70次/分者7例(5.3%)。CTCA有圖像偽影者62例(46.6%)，無(wú)偽影71例(53.4%)。其余參數(shù)見(jiàn)表1。

表1 133例患者CTCA和冠狀動(dòng)脈造影的一般參數(shù)

CTCA診斷冠心病和冠脈病變血管的準(zhǔn)確性:以冠脈造影顯示至少一支冠脈直徑狹窄≥50%為診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)，133例患者冠脈造影診斷冠心病者122例(91.7%)，CTCA診斷冠心病患者121例(91.0%)。以冠脈造影為標(biāo)準(zhǔn)CTCA診斷冠心病、各分支冠脈病變血管及對(duì)不同病變狹窄程度診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值見(jiàn)表2。CTCA診斷左主干的敏感性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低于左前降支及對(duì)角支、左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支，(P＜0.01)，特異性、陰性預(yù)測(cè)值高于左前降支及對(duì)角支、左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.01～0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左前降支及對(duì)角支敏感性高于左旋支及鈍緣支、右冠脈及左心室后支或后降支，特異性低于右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。左旋支及鈍緣支陰性預(yù)測(cè)值低于左前降支及對(duì)角支、右冠脈及左心室后支或后降支(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 133例患者計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)冠脈造影診斷冠心病和各分支冠脈病變血管的準(zhǔn)確性(%)

以冠脈造影作金標(biāo)準(zhǔn)CTCA對(duì)冠脈狹窄程度＜50%(n=59支)診斷的特異性85.5%，陰性預(yù)測(cè)值100%;對(duì)冠脈狹窄程度50% ～75%(n=104支)診斷的敏感性66.0%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%;對(duì)冠脈狹窄程度＞75%(n=171支)診斷的敏感性74.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100%。

CTCA和冠脈造影評(píng)價(jià)冠脈直徑狹窄程度的比較:將CTCA和冠脈造影診斷的冠脈直徑狹窄程度進(jìn)行Pearson線性回歸相關(guān)分析，結(jié)果顯示兩者相關(guān)系數(shù)在左主干為0.385、左前降支為0.516、左旋支0.537和右冠脈0.577(P均＜0.001)，對(duì)直徑狹窄≥50%的病變，兩者相應(yīng)的相關(guān)系數(shù)更高，分別為 0.745、0.886、0.833、0.761(P 均 ＜0.001)。

不同鈣化程度對(duì)CTCA診斷冠心病和冠脈病變準(zhǔn)確性的影響分析:不同鈣化程度對(duì)CTCA診斷冠心病準(zhǔn)確性的影響結(jié)果見(jiàn)表3。中度、重度冠脈鈣化預(yù)測(cè)冠心病的敏感性較無(wú)或輕度鈣化明顯升高(P＜0.05)，中度、重度鈣化確定左前降支及對(duì)角支病變的敏感性較無(wú)或輕度鈣化均明顯升高(P＜0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無(wú)或輕度冠脈鈣化確定左主干、右冠脈及左心室后支或后降支病變的特異性顯著高于無(wú)或輕度冠脈鈣化左前降支及對(duì)角支、左旋支及鈍緣支(P＜0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 133例患者不同鈣化程度對(duì)CTCA診斷冠心病、各分支冠脈病變準(zhǔn)確性的影響(%)

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，通過(guò)心率、偽影等因素校正后，鈣化程度仍為CTCA診斷冠心病敏感性的獨(dú)立影響因素(RR=2.37，95%CI:1.35～4.18，P=0.003)。對(duì)不同分支血管進(jìn)行Logistic回歸分析，鈣化程度與左前降支病變?cè)\斷敏感性呈顯著獨(dú)立正相關(guān)(RR=2.97，95%CI:1.43 ～6.17，P=0.004)，與左旋支及右冠脈病變?cè)\斷敏感性無(wú)顯著獨(dú)立相關(guān)性(P＞0.05)。

ROC曲線分析顯示，鈣化積分對(duì)預(yù)測(cè)冠脈狹窄≥50%或≥75%左前降支、左旋支、右冠脈有預(yù)測(cè)作用(P均＜0.05)，不同血管鈣化積分的臨界點(diǎn)及相應(yīng)的敏感性、特異性見(jiàn)表4。

表4 133例患者鈣化積分預(yù)測(cè)冠脈狹窄≥50%或冠脈狹窄≥75%的ROC曲線分析

3 討論

在急性胸痛患者中，用CTCA快速、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠心病或嚴(yán)重冠脈狹窄已經(jīng)成為可能［5］。Goldstein等［5］研究顯示，近75%的病例可以通過(guò)CT快速診斷，使排除冠心病的患者很快離院，而存在中等程度以上冠脈病變或掃描圖像達(dá)不到診斷質(zhì)量的病例需要進(jìn)一步檢查，最終90%的病例通過(guò)CTCA達(dá)到準(zhǔn)確的診斷。Rubinshtein等［6］研究提示，CTCA所示的冠脈正?；蚬芮华M窄小于50%患者在隨訪中主要不良心血管事件發(fā)生率較低。

本研究中CTCA診斷冠心病的敏感性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，與國(guó)外研究結(jié)果相似［2，5］。特異性和陰性預(yù)測(cè)值較低，考慮與本研究病例臨床診斷準(zhǔn)確率較高而導(dǎo)致真陰性病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)CTCA診斷左前降支病變的敏感度高于左旋支和右冠脈(P＜0.01)，與李偉等［7］報(bào)道的結(jié)果相似。后者認(rèn)為這種情況與左前降支血管管腔大，走形平直，而左旋支和右冠脈走形迂曲并且容易與周圍組織重疊有關(guān)。對(duì)于狹窄≥50%病變，研究中CTCA的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值都達(dá)到了100%，提示CTCA評(píng)價(jià)明顯的冠脈狹窄病變有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。為了驗(yàn)證CTCA定量評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度的可行性和準(zhǔn)確性，本研究將CTCA診斷的冠脈狹窄程度與冠脈造影的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)分析，顯示兩者的血管狹窄程度呈顯著正相關(guān)，而且在冠心病組相關(guān)性更好。提示CTCA不僅能對(duì)冠脈病變進(jìn)行定性診斷，也能提供定量診斷，這與Raff等［1］的研究相似。后者在疑診冠心病患者中評(píng)價(jià)64排CTCA診斷冠心病的準(zhǔn)確性，結(jié)果CTCA診斷冠心病陽(yáng)性預(yù)測(cè)值93%，兩種方法測(cè)得的血管狹窄程度也呈正相關(guān)。

與冠脈造影不同，CTCA除了能評(píng)價(jià)冠脈管腔，還能準(zhǔn)確、定量評(píng)價(jià)冠脈血管壁鈣化程度。歐洲心臟病學(xué)會(huì)核心臟病學(xué)和心臟CT工作組聲明指出，對(duì)無(wú)癥狀的心血管病中、高危人群應(yīng)進(jìn)行心臟CT鈣化評(píng)分，以額外提供有效、獨(dú)立的危險(xiǎn)分層信息，篩查出高危人群。本研究中，中、重度冠脈鈣化者CTCA診斷冠心病的敏感性較無(wú)或輕度鈣化者顯著升高(P＜0.05)，并且鈣化程度是診斷冠心病敏感性的獨(dú)立影響因素(P＜0.01)。ROC曲線分析顯示，鈣化積分對(duì)冠脈血管狹窄≥50%或≥75%均有良好的預(yù)測(cè)作用(P＜0.05，左主干除外，因左主干嚴(yán)重狹窄例數(shù)太少)。提示臨床上應(yīng)重視冠脈鈣化程度評(píng)價(jià)，對(duì)于鈣化積分高于表4中各血管分支鈣化積分臨界點(diǎn)的急性胸痛患者應(yīng)行心肌缺血的相關(guān)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)冠脈病變。

綜上研究結(jié)果提示，CTCA對(duì)疑診冠心病的急性胸痛患者有較高的診斷價(jià)值，可以預(yù)測(cè)冠脈病變程度，適用于快速篩查冠心病高危患者。

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