姚 冰，彭曉燕，李曉波

抗菌藥物是醫(yī)院應(yīng)用范圍最廣、使用頻率最高的一類藥物，而目前抗菌藥物的濫用和不合理應(yīng)用而引起的耐藥菌株越來越多，感染愈加難于控制，多重耐藥菌的治療壓力也越來越大。近年來，衛(wèi)生部出臺了一系列抗菌藥物使用的管理規(guī)范和辦法，以控制和規(guī)范抗菌藥物的使用。為了解我院抗菌藥物的使用情況，筆者抽取2010年1-9月的各科門診處方和住院病歷，對抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源 抽取2010年1-9月的各科門診處方11 028張和同期各科住院病歷1 432份，對抗菌藥物的使用進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2 方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》和藥品說明書及其他有關(guān)書籍，對抗菌藥物的使用情況及各類不合理用藥情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 使用抗菌藥物的門診處方有4 560張(次)，住院病歷有1 010份(次)，全院抗菌藥物使用次數(shù)為5 570次，其分類見表1。

表1 抗菌藥物使用情況(例)

2.2 住院病歷抗菌藥物使用情況 按使用目的將其分為治療性、預(yù)防性、預(yù)防+治療用3類，其中涉及手術(shù)病歷490份，而圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的僅為54份，見表2。

表2 住院病歷抗菌藥物使用情況

3 討論

我院應(yīng)用的抗菌藥物幾乎涉及所有品種，其中青霉素類、頭孢類、氟喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類仍是醫(yī)院抗感染的主要種類。另外，由于耐藥菌的增多，劃分在特殊使用級別的抗菌藥物碳青霉烯類及糖肽類等品種在我院也占有相當(dāng)?shù)谋壤?，如替考拉寧、美羅培南、夫西地酸、頭孢哌酮/舒巴坦等。門診處方抗菌藥物使用百分比為41.35%，住院病歷占70.53%，全院抗菌藥物使用百分比為44.70%，符合衛(wèi)生部規(guī)定小于50%的標(biāo)準(zhǔn)［1］。通過數(shù)據(jù)和一些典型病例，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的使用存在較多問題，表現(xiàn)如下。

3.1 抗菌藥物使用指征不明確 如對診斷為“手癬”的患者給予麥白霉素顆?？诜?，不論何種原因的“腹瀉”患者均給予抗菌藥物靜脈滴注等;還有一些住院病歷中診斷為“肝硬化失代償期”、“帶狀皰疹”等疾病，在各相關(guān)臨床指標(biāo)無明顯使用抗菌藥物指征的情況下，也同樣使用了抗菌藥物。而臨床出于預(yù)防合并細(xì)菌感染的考慮，采用抗菌藥進(jìn)行預(yù)防治療，這是目前臨床濫用抗菌藥物的主要原因之一。

3.2 抗菌藥物聯(lián)用指征不嚴(yán)格 我院住院病例聯(lián)用比例高于門診處方，表現(xiàn)在無明顯聯(lián)用指征的情況下聯(lián)用抗菌藥物，如“上感”患兒使用頭孢替唑針+阿奇霉素針，“支氣管炎”的患者使用頭孢地嗪針+氨曲南針等，聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高療效，減少不良反應(yīng)，而單一藥物就可以控制的感染，無需二聯(lián)用藥。

3.3 聯(lián)合用藥方式錯誤 主要表現(xiàn)在同類藥物聯(lián)用，如頭孢吡肟針+頭孢匹胺鈉針、羅紅霉素緩釋膠囊+克拉霉素緩釋片等，兩種藥物抗菌譜相似，可共同競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗，應(yīng)注意不良反應(yīng)的疊加。較為合理的聯(lián)用方式是根據(jù)不同的病原菌選用不同作用機(jī)制的抗菌藥物，使其聯(lián)用后抗菌作用可協(xié)同和累加，以取得較好療效。

3.4 聯(lián)用增加毒性 如診斷為“外傷”的患者給予克林霉素針+依替米星針靜脈滴注，依替米星為氨基糖苷類抗生素，克林霉素可增強(qiáng)該類藥物的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。又一患者給予奈替米星針和頭孢地嗪鈉針聯(lián)用，奈替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，與頭孢菌素類聯(lián)用，療效會增加，但腎毒性也會加強(qiáng)，在確有聯(lián)合用藥指征時，應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量。

3.5 溶媒不合理 如5%葡萄糖注射液與青霉素針或阿莫西林/舒巴坦針配伍靜滴，如無特殊需要，青霉素或阿莫西林/舒巴坦宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒［2］。

3.6 用法用量不適宜

詹姆斯在早期作品《戴西·米勒》中運(yùn)用第三人稱視角，但仍具有明顯的全知敘述和現(xiàn)實主義痕跡；在其中期作品《螺絲在擰緊》中采用套疊式敘事視角，運(yùn)用第一人稱由多個敘事主體敘述故事，使故事更加撲朔迷離；詹姆斯在后期形成了更加成熟的單一敘事視角、雙重敘事視角及多重敘事視角的綜合運(yùn)用，是作品更具現(xiàn)代性。

3.6.1 治療劑量偏大或超量 主要表現(xiàn)在兒科用藥上，如1例3歲患兒，因“支氣管炎”給予靜滴克林霉素針0.4 g+頭孢替唑鈉針2.0 g?？肆置顾蒯?gòu)胗變?月齡以上，重癥感染1 d量15～25 mg/kg，極嚴(yán)重可按25～40 mg/kg，分3～4次應(yīng)用，同時，＜4歲的患兒應(yīng)慎用;頭孢替唑鈉的兒童日用量為20～80 mg/kg，分1～2次靜脈給藥或肌內(nèi)注射。該處方中克林霉素針0.4 g和頭孢替唑鈉針2.0 g用于3歲患兒單次劑量均偏大。單劑量過大不僅增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，并且造成一定程度的資源浪費，應(yīng)引起重視。

3.6.2 治療劑量偏小 該類情況較少，如1例男性患者“支原體感染”，予氨芐西林丙磺舒膠囊0.25 g口服，1次/d。正確的成人劑量為0.75 g/次，3次/d，治療淋病時4.5 g/次口服(3.5 g氨芐西林、丙磺舒1 g)，該處方給藥次數(shù)和用量均偏少。

3.6.3 給藥次數(shù)不對 如口服氟氯西林膠囊(0.25 g/粒)，2 次/d，0.25 ～0.5 g/次。該藥成人口服常用量為0.25 g/次，3次/d;重癥用量為0.5 g/次，4次/d。2次/d的用法不能達(dá)到最低有效血藥濃度，而影響抗菌效果。另外，青霉素類、頭孢菌素類等時間依賴性抗菌藥物，均為1次/d給藥，而時間依賴性抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時間，應(yīng)1 d多次給藥才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度［3-4］，從而達(dá)到有效的治療。藥物的用法用量應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書使用，并根據(jù)藥物半衰期的長短及藥代動力學(xué)特征正確應(yīng)用抗菌藥物，使其發(fā)揮應(yīng)有的效能，同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.7 越線使用抗菌藥物 此類情況較普遍，病歷中多見住院醫(yī)師越線使用二線、甚至三線抗菌藥物而無上級醫(yī)師審簽的現(xiàn)象，抗菌藥物分線使用的目的是為了減少或減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生［5］，是加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的手段，上級醫(yī)師應(yīng)及時審查簽名。另外，使用抗菌藥物在病程中應(yīng)有使用原因和記錄，換用抗菌藥物應(yīng)有分析和記錄。

3.8 圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問題

3.8.1 預(yù)防性應(yīng)用指征過寬 從表2可以看出，預(yù)防性使用抗菌藥物占有較大比例(60.50%)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有手術(shù)患者均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，說明醫(yī)師求保險的心理造成了預(yù)防性用藥范圍過寬的現(xiàn)象。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染(SSI)［6-7］，但并不是所有手術(shù)都有預(yù)防用藥的適應(yīng)證，如Ⅰ類切口手術(shù)，有報道，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口感染率，應(yīng)在加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境消毒隔離措施及無菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物［8］。

3.8.3 預(yù)防用藥的時機(jī)不對 抽查中涉及手術(shù)的病歷共490份，而圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物僅54份，多數(shù)情況是手術(shù)結(jié)束后使用抗菌藥物用于術(shù)后感染的預(yù)防或治療，術(shù)前、術(shù)中未使用，抗菌藥物的有效覆蓋時間沒有包括整個手術(shù)過程，錯過了預(yù)防手術(shù)感染的最佳時機(jī)。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 mL，術(shù)中可給予第二劑。

3.8.4 預(yù)防用藥時間過長 有些科室入院即給患者使用抗菌藥物，直至手術(shù)后很長時間，最長使用了15 d，而通常Ⅰ、Ⅱ類切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，長時間應(yīng)用抗菌藥物只會增加細(xì)菌耐藥性和患者二重感染的機(jī)會，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.8.5 預(yù)防用藥采用聯(lián)合用藥方式 部分病例(包括Ⅰ類切口手術(shù))預(yù)防用藥聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(除甲硝唑用于預(yù)防厭氧菌感染)，如“右側(cè)腹股溝斜疝”術(shù)后，給予頭孢尼西針2.0 g和依諾沙星針0.4 g靜脈滴注。聯(lián)合用藥也應(yīng)掌握指征，單一藥物就可預(yù)防的感染，無需二聯(lián)用藥［10］。

3.8.6 預(yù)防用藥劑量偏大 部分病歷抗菌藥物的預(yù)防使用劑量與治療用藥沒有明顯差別，甚至有超藥品說明書用藥的情況。如1例48歲女性患者，“腰椎間盤突出癥并椎管狹窄”術(shù)后靜滴頭孢甲肟針3.0 g，2次/d，該藥成人輕度感染1～2 g/d，分2次靜脈滴注，中、重度感染可增至4 g/d，分2～4次靜脈滴注，該劑量用于預(yù)防術(shù)后感染，單次劑量和日劑量均超量。這種不加區(qū)分的加大給藥劑量的做法只會增加細(xì)菌耐藥機(jī)會，浪費藥品資源，同時，也給患者加大了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我院抗菌藥物的使用還存在許多不合理情況，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測管理體系［11-12］，以提高合理使用抗菌藥物的水平。另外，我院病原學(xué)監(jiān)測率為66.46%，達(dá)到了大于50%的要求，說明我院醫(yī)師對病原學(xué)監(jiān)測比較重視，對合理選用抗菌藥物有積極意義。

［1］ 王霞.我院320例住院患者抗菌藥物使用調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8(5):352-354.

［2］ 劉曉琰.從處方分析談合理用藥［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(11):1073-1074.

［3］ 李旭，鄒明.開展藥學(xué)服務(wù)促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(9):724-725.

［4］ 趙勇.合理應(yīng)用時間、濃度依賴性抗菌藥物［J］.實用藥物與臨床，2006，9(5):307-308.

［5］ 全心榮.抗菌藥物臨床應(yīng)用與致病菌耐藥及相關(guān)性研究［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(3):233-235.

［6］ 范理宏，余君，顧小琳，等.骨科圍手術(shù)期抗生素合理應(yīng)用的價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2006，13(3):478-480.

［7］ 田潔，陳小燕，錢文璟，等.圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2008，28(14):1195-1198.

［8］ 盧結(jié)文，陳文偉.用藥監(jiān)控促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用效果評價［J］.實用藥物與臨床，2009，12(3):203-204.

［9］ 袁少筠，陳吉生，吳紅衛(wèi)，等.闌尾切除術(shù)129例抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查與分析［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(12):988-989.

［10］ 張?zhí)鞐?，武德珍，孫武.住院患者抗菌藥物臨床應(yīng)用2500例回顧性調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(1):46-47.

［11］ 燕成嶺，樊淑珍.下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(8):731-732.

［12］ 劉愛萍.抗生素優(yōu)化管理專家研討會會議紀(jì)要［J］.中國醫(yī)藥，2009，4(9):729.