姚 冰，彭曉燕，李曉波

抗菌藥物是醫(yī)院應(yīng)用范圍最廣、使用頻率最高的一類(lèi)藥物，而目前抗菌藥物的濫用和不合理應(yīng)用而引起的耐藥菌株越來(lái)越多，感染愈加難于控制，多重耐藥菌的治療壓力也越來(lái)越大。近年來(lái)，衛(wèi)生部出臺(tái)了一系列抗菌藥物使用的管理規(guī)范和辦法，以控制和規(guī)范抗菌藥物的使用。為了解我院抗菌藥物的使用情況，筆者抽取2010年1-9月的各科門(mén)診處方和住院病歷，對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 抽取2010年1-9月的各科門(mén)診處方11 028張和同期各科住院病歷1 432份，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法 依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》和藥品說(shuō)明書(shū)及其他有關(guān)書(shū)籍，對(duì)抗菌藥物的使用情況及各類(lèi)不合理用藥情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 使用抗菌藥物的門(mén)診處方有4 560張(次)，住院病歷有1 010份(次)，全院抗菌藥物使用次數(shù)為5 570次，其分類(lèi)見(jiàn)表1。

表1 抗菌藥物使用情況(例)

2.2 住院病歷抗菌藥物使用情況 按使用目的將其分為治療性、預(yù)防性、預(yù)防+治療用3類(lèi)，其中涉及手術(shù)病歷490份，而圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物的僅為54份，見(jiàn)表2。

表2 住院病歷抗菌藥物使用情況

3 討論

我院應(yīng)用的抗菌藥物幾乎涉及所有品種，其中青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)仍是醫(yī)院抗感染的主要種類(lèi)。另外，由于耐藥菌的增多，劃分在特殊使用級(jí)別的抗菌藥物碳青霉烯類(lèi)及糖肽類(lèi)等品種在我院也占有相當(dāng)?shù)谋壤缣婵祭瓕?、美羅培南、夫西地酸、頭孢哌酮/舒巴坦等。門(mén)診處方抗菌藥物使用百分比為41.35%，住院病歷占70.53%，全院抗菌藥物使用百分比為44.70%，符合衛(wèi)生部規(guī)定小于50%的標(biāo)準(zhǔn)［1］。通過(guò)數(shù)據(jù)和一些典型病例，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物的使用存在較多問(wèn)題，表現(xiàn)如下。

3.1 抗菌藥物使用指征不明確 如對(duì)診斷為“手癬”的患者給予麥白霉素顆?？诜?，不論何種原因的“腹瀉”患者均給予抗菌藥物靜脈滴注等;還有一些住院病歷中診斷為“肝硬化失代償期”、“帶狀皰疹”等疾病，在各相關(guān)臨床指標(biāo)無(wú)明顯使用抗菌藥物指征的情況下，也同樣使用了抗菌藥物。而臨床出于預(yù)防合并細(xì)菌感染的考慮，采用抗菌藥進(jìn)行預(yù)防治療，這是目前臨床濫用抗菌藥物的主要原因之一。

3.2 抗菌藥物聯(lián)用指征不嚴(yán)格 我院住院病例聯(lián)用比例高于門(mén)診處方，表現(xiàn)在無(wú)明顯聯(lián)用指征的情況下聯(lián)用抗菌藥物，如“上感”患兒使用頭孢替唑針+阿奇霉素針，“支氣管炎”的患者使用頭孢地嗪針+氨曲南針等，聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，提高療效，減少不良反應(yīng)，而單一藥物就可以控制的感染，無(wú)需二聯(lián)用藥。

3.3 聯(lián)合用藥方式錯(cuò)誤 主要表現(xiàn)在同類(lèi)藥物聯(lián)用，如頭孢吡肟針+頭孢匹胺鈉針、羅紅霉素緩釋膠囊+克拉霉素緩釋片等，兩種藥物抗菌譜相似，可共同競(jìng)爭(zhēng)同一靶位而出現(xiàn)拮抗，應(yīng)注意不良反應(yīng)的疊加。較為合理的聯(lián)用方式是根據(jù)不同的病原菌選用不同作用機(jī)制的抗菌藥物，使其聯(lián)用后抗菌作用可協(xié)同和累加，以取得較好療效。

3.4 聯(lián)用增加毒性 如診斷為“外傷”的患者給予克林霉素針+依替米星針靜脈滴注，依替米星為氨基糖苷類(lèi)抗生素，克林霉素可增強(qiáng)該類(lèi)藥物的神經(jīng)肌肉阻斷作用，應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用。又一患者給予奈替米星針和頭孢地嗪鈉針聯(lián)用，奈替米星為氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，與頭孢菌素類(lèi)聯(lián)用，療效會(huì)增加，但腎毒性也會(huì)加強(qiáng)，在確有聯(lián)合用藥指征時(shí)，應(yīng)注意調(diào)整用藥劑量。

3.5 溶媒不合理 如5%葡萄糖注射液與青霉素針或阿莫西林/舒巴坦針配伍靜滴，如無(wú)特殊需要，青霉素或阿莫西林/舒巴坦宜用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒［2］。

3.6 用法用量不適宜

詹姆斯在早期作品《戴西·米勒》中運(yùn)用第三人稱(chēng)視角，但仍具有明顯的全知敘述和現(xiàn)實(shí)主義痕跡；在其中期作品《螺絲在擰緊》中采用套疊式敘事視角，運(yùn)用第一人稱(chēng)由多個(gè)敘事主體敘述故事，使故事更加撲朔迷離；詹姆斯在后期形成了更加成熟的單一敘事視角、雙重?cái)⑹乱暯羌岸嘀財(cái)⑹乱暯堑木C合運(yùn)用，是作品更具現(xiàn)代性。

3.6.1 治療劑量偏大或超量 主要表現(xiàn)在兒科用藥上，如1例3歲患兒，因“支氣管炎”給予靜滴克林霉素針0.4 g+頭孢替唑鈉針2.0 g。克林霉素針?gòu)胗變?月齡以上，重癥感染1 d量15～25 mg/kg，極嚴(yán)重可按25～40 mg/kg，分3～4次應(yīng)用，同時(shí)，＜4歲的患兒應(yīng)慎用;頭孢替唑鈉的兒童日用量為20～80 mg/kg，分1～2次靜脈給藥或肌內(nèi)注射。該處方中克林霉素針0.4 g和頭孢替唑鈉針2.0 g用于3歲患兒?jiǎn)未蝿┝烤?。單劑量過(guò)大不僅增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，并且造成一定程度的資源浪費(fèi)，應(yīng)引起重視。

3.6.2 治療劑量偏小 該類(lèi)情況較少，如1例男性患者“支原體感染”，予氨芐西林丙磺舒膠囊0.25 g口服，1次/d。正確的成人劑量為0.75 g/次，3次/d，治療淋病時(shí)4.5 g/次口服(3.5 g氨芐西林、丙磺舒1 g)，該處方給藥次數(shù)和用量均偏少。

3.6.3 給藥次數(shù)不對(duì) 如口服氟氯西林膠囊(0.25 g/粒)，2 次/d，0.25 ～0.5 g/次。該藥成人口服常用量為0.25 g/次，3次/d;重癥用量為0.5 g/次，4次/d。2次/d的用法不能達(dá)到最低有效血藥濃度，而影響抗菌效果。另外，青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，均為1次/d給藥，而時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物的殺菌作用主要取決于血藥濃度高于細(xì)菌最低抑菌濃度(MIC)的時(shí)間，應(yīng)1 d多次給藥才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度［3-4］，從而達(dá)到有效的治療。藥物的用法用量應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)使用，并根據(jù)藥物半衰期的長(zhǎng)短及藥代動(dòng)力學(xué)特征正確應(yīng)用抗菌藥物，使其發(fā)揮應(yīng)有的效能，同時(shí)減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.7 越線使用抗菌藥物 此類(lèi)情況較普遍，病歷中多見(jiàn)住院醫(yī)師越線使用二線、甚至三線抗菌藥物而無(wú)上級(jí)醫(yī)師審簽的現(xiàn)象，抗菌藥物分線使用的目的是為了減少或減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生［5］，是加強(qiáng)抗菌藥物應(yīng)用管理的手段，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審查簽名。另外，使用抗菌藥物在病程中應(yīng)有使用原因和記錄，換用抗菌藥物應(yīng)有分析和記錄。

3.8 圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的問(wèn)題

3.8.1 預(yù)防性應(yīng)用指征過(guò)寬 從表2可以看出，預(yù)防性使用抗菌藥物占有較大比例(60.50%)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所有手術(shù)患者均預(yù)防性應(yīng)用了抗菌藥物，說(shuō)明醫(yī)師求保險(xiǎn)的心理造成了預(yù)防性用藥范圍過(guò)寬的現(xiàn)象。外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有助于減少手術(shù)部位感染(SSI)［6-7］，但并不是所有手術(shù)都有預(yù)防用藥的適應(yīng)證，如Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，有報(bào)道，圍手術(shù)期大量應(yīng)用抗菌藥物并不能有效降低術(shù)后切口感染率，應(yīng)在加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境消毒隔離措施及無(wú)菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，逐步改變過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物［8］。

3.8.3 預(yù)防用藥的時(shí)機(jī)不對(duì) 抽查中涉及手術(shù)的病歷共490份，而圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物僅54份，多數(shù)情況是手術(shù)結(jié)束后使用抗菌藥物用于術(shù)后感染的預(yù)防或治療，術(shù)前、術(shù)中未使用，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間沒(méi)有包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程，錯(cuò)過(guò)了預(yù)防手術(shù)感染的最佳時(shí)機(jī)。預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或失血量大于1 500 mL，術(shù)中可給予第二劑。

3.8.4 預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng) 有些科室入院即給患者使用抗菌藥物，直至手術(shù)后很長(zhǎng)時(shí)間，最長(zhǎng)使用了15 d，而通常Ⅰ、Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)術(shù)后預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗菌藥物只會(huì)增加細(xì)菌耐藥性和患者二重感染的機(jī)會(huì)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.8.5 預(yù)防用藥采用聯(lián)合用藥方式 部分病例(包括Ⅰ類(lèi)切口手術(shù))預(yù)防用藥聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物(除甲硝唑用于預(yù)防厭氧菌感染)，如“右側(cè)腹股溝斜疝”術(shù)后，給予頭孢尼西針2.0 g和依諾沙星針0.4 g靜脈滴注。聯(lián)合用藥也應(yīng)掌握指征，單一藥物就可預(yù)防的感染，無(wú)需二聯(lián)用藥［10］。

3.8.6 預(yù)防用藥劑量偏大 部分病歷抗菌藥物的預(yù)防使用劑量與治療用藥沒(méi)有明顯差別，甚至有超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的情況。如1例48歲女性患者，“腰椎間盤(pán)突出癥并椎管狹窄”術(shù)后靜滴頭孢甲肟針3.0 g，2次/d，該藥成人輕度感染1～2 g/d，分2次靜脈滴注，中、重度感染可增至4 g/d，分2～4次靜脈滴注，該劑量用于預(yù)防術(shù)后感染，單次劑量和日劑量均超量。這種不加區(qū)分的加大給藥劑量的做法只會(huì)增加細(xì)菌耐藥機(jī)會(huì)，浪費(fèi)藥品資源，同時(shí)，也給患者加大了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，我院抗菌藥物的使用還存在許多不合理情況，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用工作的管理，逐步建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)管理體系［11-12］，以提高合理使用抗菌藥物的水平。另外，我院病原學(xué)監(jiān)測(cè)率為66.46%，達(dá)到了大于50%的要求，說(shuō)明我院醫(yī)師對(duì)病原學(xué)監(jiān)測(cè)比較重視，對(duì)合理選用抗菌藥物有積極意義。

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