張明輝，趙 杰

隨著我國人口老齡化的加劇，老年單純收縮期高血壓(ISH)患者增多，其致殘、致死性心腦血管疾病的幾率是血壓正常老年人群的3倍［1-2］。2009年《中國基層高血壓防治指南》首次將老年單純收縮期高血壓?jiǎn)为?dú)歸為一類。有報(bào)道，CCB類可明顯減少ISH患者腦卒中發(fā)生的危險(xiǎn)［3］。但是不同CCB在血壓控制和不良反應(yīng)以及患者心腦事件方面都存在差異。本文回顧性分析了我院2009年7月-2010年10月就診的ISH患者，使用3種不同長效CCB后療效的差異以及不良反應(yīng)和心腦血管事件發(fā)生的比率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 按照《中國基層高血壓防治指南》2009年修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究篩選了2009年7月-2010年10月在我院內(nèi)科門診就診的ISH初診老年患者148例。男101例，女47例;年齡60～86歲，平均(60.30±8.13)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):60歲以上，男女不限，血壓持續(xù)或3次非同日血壓測(cè)量收縮壓≥140 mmHg及舒張壓 ＜90 mm-Hg［3-4］，至少使用苯磺酸氨氯地平(輝瑞制藥有限公司)、硝苯地平控釋片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)、左旋苯磺酸氨氯地平［施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司］中的一種。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肝、腎、肺臟疾病及抑郁癥，急性心肌梗死或腦梗死(6個(gè)月以內(nèi))，短暫性腦供血不全發(fā)作(TIA)，急性感染，腫瘤，血液病，近3個(gè)月來有急、慢性出血和疫苗接種史，免疫系統(tǒng)疾病的及其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。

1.2 方法 根據(jù)患者基礎(chǔ)用藥情況分為硝苯地平控釋片組(X組)、左旋苯磺酸氨氯地平組(Z組)、苯磺酸氨氯地平組(A組)，同時(shí)，依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，剔除各組基線異常的患者，使三組在首診時(shí)年齡、血壓、體重指數(shù)、吸煙史、血脂、血糖、其他心血管疾病方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)患者每個(gè)月收縮壓和舒張壓變化情況;②統(tǒng)計(jì)患者每個(gè)月心率變化情況;③統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者血壓達(dá)標(biāo)情況;④統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括水腫、潮紅、頭痛、牙齦增生等;⑤統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間發(fā)生心腦血管事件的情況，包括患者因冠心病導(dǎo)致死亡、不穩(wěn)定性心絞痛、非致死性心肌梗死、需行血運(yùn)重建術(shù)、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線分析時(shí)各組患者的指標(biāo)情況統(tǒng)計(jì) 本次研究之前，先將服用不同CCB的3種藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，剔除其中差異較大的患者，最終使三組患者在基線分析時(shí)，年齡、性別、體重指數(shù)、血脂情況、血糖情況、心血管疾病、吸煙史等各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)達(dá)到均衡。

表1 基線分析時(shí)各組指標(biāo)統(tǒng)計(jì)情況(n=148，%)

2.2 15個(gè)月后血壓等指標(biāo)的變化 以三種不同CCB為基礎(chǔ)的治療方案均有很高的血壓達(dá)標(biāo)率。其中硝苯地平控釋片的降壓幅度最大，在1個(gè)月之內(nèi)對(duì)血壓控制得最理想，達(dá)標(biāo)率也最高;用藥15個(gè)月后，硝苯地平控釋片組和苯磺酸氨氯地平組血壓控制的幅度和達(dá)標(biāo)率均明顯優(yōu)于苯磺酸左旋氨氯地平組。三組患者心率相比較，硝苯地平控釋片組患者心率較快，尤其在服藥后1個(gè)月內(nèi)。三組患者不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氨氯地平組相對(duì)較少。三組患者觀察期間發(fā)生心腦血管事件:硝苯地平控釋片組相對(duì)較多，尤其在服藥15個(gè)月時(shí)，左旋氨氯地平次之，氨氯地平組相對(duì)較少。

表2 三組患者觀察期間相關(guān)指標(biāo)變化情況(n=148)

3 討論

老年高血壓由于生理等方面的一些獨(dú)特性，容易發(fā)生心腦血管事件等。在臨床表現(xiàn)和藥物治療等方面具有與普通高血壓患者不同的要求，因此，在治療方案上應(yīng)盡可能選用降壓效果好、血壓控制平穩(wěn)、能有效控制晨峰血壓、不良反應(yīng)小的藥物，并且從較小劑量開始服用，根據(jù)血壓情況再調(diào)整劑量［5］。與傳統(tǒng)降壓藥相比，長效降壓制劑能夠持續(xù)平穩(wěn)地控制患者24 h血壓水平，更有效地防止靶器官損害，減少心腦血管事件的發(fā)生。鈣離子拮抗劑是近20年來常用的降壓藥物，諸多臨床實(shí)驗(yàn)證明，鈣離子拮抗劑可以有效降低老年高血壓，其降壓效果與其他類降壓藥物相同［6］。研究表明，收縮壓增高性高血壓是心血管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以鈣離子拮抗劑為基礎(chǔ)的降低收縮壓的藥物可明顯降低心血管疾病的總死亡率［7］。但是目前臨床使用的CCB種類較多，有文獻(xiàn)報(bào)道，不同CCB在降壓速度和幅度，以及在心腦血管病預(yù)后方面都存在很大的差異。

本文結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片能在短期內(nèi)使ISH患者的血壓迅速達(dá)標(biāo)，但同時(shí)患者的心率有增加的趨勢(shì)。硝苯地平控釋片組發(fā)生心腦血管事件的患者相對(duì)較多。氨氯地平組在開始觀察的1個(gè)月內(nèi)血壓下降的幅度和達(dá)標(biāo)率均較小，但是心率無明顯變化，不良反應(yīng)和心血管事件發(fā)生的比例也較其他兩組少。

相關(guān)文獻(xiàn)資料顯示，苯磺酸氨氯地平為長效二氫吡啶類鈣拮抗劑［8］，血漿半衰期可長達(dá)30～50 h，其藥理、藥代動(dòng)力及臨床降壓特點(diǎn)能充分滿足老年ISH患者的降壓需求［9］。本研究結(jié)果顯示，苯磺酸氨氯地平5～10 mg，1次/d口服，可顯著降低老年ISH患者的收縮壓水平，總有效率達(dá)94%，與文獻(xiàn)報(bào)道的92.5%一致，同時(shí)，不良反應(yīng)和心腦血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，均與文獻(xiàn)資料吻合［10］。

苯磺酸氨氯地平能夠有效控制老年ISH患者的血壓，且不良反應(yīng)和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，可能與其本身的分子結(jié)構(gòu)有關(guān)。袁伯釗等認(rèn)為，其降壓和緩，無明顯反射性交感激活作用，對(duì)糖脂代謝無影響，每日一次用藥提高了患者的依從性，有助于血壓達(dá)標(biāo)，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生［11-12］。王建華等認(rèn)為，苯磺酸氨氯地平具有高度血管選擇性，通過抑制鈣離子內(nèi)流，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性，從而使血壓下降。同時(shí)，還能減輕血管緊張素和腎上腺素受體的縮血管效應(yīng);減少腎小管對(duì)鈉重吸收，可能是其適合老年ISH患者治療的主要原因［13］。朱志林等認(rèn)為，苯磺酸氨氯地平的半衰期長，生物利用度高，降壓平穩(wěn)，持續(xù)時(shí)間長，能較好地控制24 h血壓，不僅能降低升高的血壓，而且可以恢復(fù)其紊亂的晝夜節(jié)律，降低夜間血壓負(fù)荷，有效地避免或減少其靶器官損害，有利于心腦血管事件的減少［14］。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［15］提示，以氨氯地平為代表的CCB在減少高血壓合并冠心病不良心腦血管事件方面有一定療效，氨氯地平屬于左右旋共有的消旋體，左旋主要用于降壓，而右旋能夠起到保護(hù)血管內(nèi)皮的作用，因此，在有效控制血壓的同時(shí)還能延緩斑塊的進(jìn)展，可為患者帶來更多的心腦益處。

本研究表明，單用苯磺酸氨氯地平2.5～5 mg/d或與其他藥物聯(lián)合使用，對(duì)老年高血壓患者的降壓作用明顯，且多在1個(gè)月內(nèi)就已顯示較好的療效，總有效率94%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［16］相近?；颊咧委熎陂g不良反應(yīng)發(fā)生率為6.45%，癥狀輕微，且無一例因不良反應(yīng)而中斷治療。因此，苯磺酸氨氯地平是治療老年性高血壓的一種有效、安全、依從性好的藥物。

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